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压疮伤口的护理常规 一、压疮程度的分期与临床表现 分期 临床表现 可疑深部组织损伤 由于压力或剪力造成皮下组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。 I期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。 II期 部分皮肤缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血疱。 III期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。 IV期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。 不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。 I期伤口护理常规 可应用透明薄膜/泡沫敷料/水胶体敷料（根据受压部位选择敷料的大小规格）粘贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力。通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。 II期伤口护理常规 用无菌纱布抹干； 根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料、泡沫敷料、软聚硅酮敷料、藻酸盐敷料。创面渗液少时可选用水胶体敷料；创面渗液较多时，可以选用藻酸盐敷料、泡沫敷料、软聚硅酮敷料等。 换药间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。 III期和IV期伤口护理常规 焦痂（黑痂皮和黄痂皮）处理方法：用水凝胶进行自溶清创；焦痂开始溶解后，在配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除。如有黑痂且伤口有红、肿、热、痛的感染症状时必须要进行外科切开将脓液引流出来和清除坏死组织。 伤口有黄色腐肉、渗液多的处理方法：创面渗液多时，使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料(德湿威等)。 炎症控制后即停止 对创面大且深的伤口经清创后，基底肉芽好的伤口可以请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。 五、无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮 需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。 内六科 2013-11-25修订 肿瘤患者姑息治疗的护理常规 一、心理护理 晚期肿瘤患者的心理反应，大多对患者的身心状态具有负面影响，主要包括癌症患者病情反复时的心理反应和癌症患者临终前的心理反应。护士需了解晚期肿瘤患者的生理及心理特点，采取相应的护理措施，提供积极的信息，倾听、包容患者的抱怨，可帮助患者提高生活质量，护士应给予患者最大关怀。 二、疼痛护理 认真评估患者的疼痛和止痛效果，在治疗开始后对药物的止痛效果和不良反应按时评估并认真填写止痛表，为医生修订止痛计划提供依据。 按三级止痛的方法应用止痛剂 观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围观察病人的伴随症状，有无恶心、呕吐等 观察患者生命体征的变化 一旦出现剧烈疼痛和腹膜刺激征，应警惕肝破裂，立即报告医生，做好抢救准备。 指导病人减轻疼痛的方法 疼痛时尽量深呼吸，以胸式呼吸为主，减轻腹部压力刺激。 取舒适的体位。患侧卧位及半卧位，可减轻腹壁紧张，减轻疼痛。 局部轻轻按摩，不可用力，否则易致肿块破裂或扩散。 饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。 保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。 转移注意力，可看些小说、漫画等分散注意力。 保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。 症状护理 呼吸困难的护理 维持环境适当的温度和湿度，观察患者症状的严重程度、持续时间、发作频率、加重和减轻因素等。根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气。遵医嘱应用支气管舒张剂、抗菌药物、呼吸兴奋药等，并观察药物疗效和副作用。 胸腔积液的护理 患者发热期间卧床休息。 患者咳嗽发作时给予止咳药物，胸痛者可给予镇痛药。 呼吸困难加重时，应考虑胸腔积液增多，可做胸腔穿刺，适量排液，慢性积脓者可行闭式引流，同时治疗原发病。做胸腔穿刺前，要向患者充分解释。 进行胸腔引流时观察患者的呼吸情况，有无出现胸闷气促现象或原有胸闷气促现象加重，如有及时通知医生. 腹水的护理 护理的重点在于维持患者的舒适，体液与电解质的平衡，并早期发现并发症。当患者无腹水或相关症状或症状轻微时，一般不需要治疗。 当患者产生明显的腹水相关症状时，如呼吸急促、食欲不振、腹部胀痛、易饱胀感、疲倦、日常活动耐受性降低等，则需要腹水抽取，每日抽出腹水量不超过2-4L，若患者经济许可，平均每抽取1L腹水之后，可给予静脉输入6g左右的白蛋白，以维持身体