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医疗缺陷与医疗安全 大河镇中心卫生院 何学胜 二〇一三年十一月 医疗缺陷的概念 缺陷即意味着不足，意味着需要进一步工作来完善和改进。 ? 医疗缺陷主要是指医疗、 护理、服务及管理过程中的 不完善，而形成的质量不足 或服务不满意。 意义 医疗纠纷的主要原因是医疗缺陷。因此应加强医疗缺陷的管理，减少和避免并发症、医疗意外的发生，防范医疗事故的发生，确保医疗安全。 苍蝇不叮无缝的蛋 医疗缺陷的分类 根据判定角度不同可分为 自查缺陷 投诉缺陷 鉴定缺陷 自查缺陷 是指医疗机构进行内部质量评价时认定的未引起医疗纠纷的缺陷。 投诉缺陷 是指患方对医疗服务不满意而向医院投诉并反映情况，形成医疗纠纷，医院根据患方投诉核查确认的缺陷。 鉴定缺陷 鉴定缺陷是指由《医疗事故处理条例》规定的鉴定部门按照规定的程序、标准及构成要件认定的医疗缺陷，即医疗事故。 医疗缺陷的分度 自查缺陷、投诉缺陷根据缺陷程度的不同可分为 轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷。 鉴定缺陷分为一级医疗事故、二级医疗事故、三级医疗事故、四级医疗事故。 在鉴定的情况下，内部质量评价所认定的中、重度自查缺陷和中、重度投诉缺陷如具备医疗事故构成要件，则可被鉴定部门认定为医疗事故。 分度标准（自查缺陷、投诉缺陷） 1.轻度缺陷：指对病人的病情未造成影响或有影响未造成不良后果的缺陷。 2.中度缺陷：指给病人造成组织器官的可愈性损伤，增加病人痛苦、延长疗程或违反操作规程，但未造成不良后果的缺陷。 3.重度缺陷：指严重影响疗程或造成的损伤长期不愈，甚至造成残疾、死亡等不良后果的缺陷。 分度标准（鉴定缺陷） 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。 医疗缺陷判定标准 一、 病历书写缺陷 二、诊断缺陷 三、治疗缺陷 四、抢救缺陷 五、手术缺陷 六、院内感染缺陷 七、营养缺陷 八、护理缺陷 九、医德缺陷 病历书写缺陷 （一）重度缺陷 1.病案丢失或缺张少页，改写已出院病人的病历。 2.病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响到疾病的诊断、治疗、 抢救。 3.未经询问病史、查体，主观臆断编造。 4.住院过程中，病情变化未能及时发现而影响病人治疗，造成后果者。 5.对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误病人造成不良后果者。 6.未按规定及时完成病历。 7.死亡病例无讨论记录。 8.核查住院病历，查对辅助检查、处置等收费与实际不符的。 病历书写缺陷 （二）中度缺陷 9.对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未写入病历或描写有出入者。 10.病例书写字迹潦草难以辨认或一页中3处错字、漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。 11.未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。 12.对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者。 13.未按规定记载病程记录，住院超过30天的病人没有阶断小结者。 14.丢失检查报告单。 15.核查住院病历，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减31.00—50.00者。 病历书写缺陷 （三）轻度缺陷 16.病例书写不规整，一页中错字、漏字、涂改超过3处，不使用医学术语超过1处。 17.病例首页等医疗文件，各级医师未盖章者。 18.病例各页排列顺序不符合要求者。 19.各种申请单填写项目不全，不正确者。 20.各项检查报告单粘贴不整齐者。 21.各项检查不及时。 22.上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。 23.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减30.00元以下者。 诊断缺陷 （一）重度缺陷 24.主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、影响转归。 25.非疑难病人7日内诊断不明者。 26.实施诊断发生严重副损伤者。 27.丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加病人痛苦者。 诊断缺陷 （二）中度缺陷 28.主要疾病诊断不明确、依据不足，对治疗有一定影响但无严重后果者。 29.主要诊断确定，但遗漏次要疾病或并发症的诊断，对治疗有影响者。 30.医技科室重要诊断项目报告错误或检查内容回报不及时。 31.鉴别诊断内容不充分、不完整。 诊断缺陷 （三） 轻度缺陷 32.诊断名词未按规范书写者。 33.诊断部位不明确者。 34.次要疾病诊断依据不全者。 治疗缺陷 （一）重度缺陷