重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗,.pptVIP

* Slide 10 * 换个角度，我们从舒巴坦的PKPD来看，这幅图是给予1.0g舒巴坦时PK/PD参数模拟图。上面几条是不同肾功能人群的药时曲线；最下面一条曲线是正常人给药后血清药物浓度随时间变化的曲线；当MIC值为8ug/ML时，与之交叉的点大概在给药后3小时。舒巴坦（又名：青霉烷砜）也可以作为青霉素类来考虑它的判定点，要求T＞ MIC值要占50%以上，也就是说一天中要有12小时T＞ MIC。根据PK/PD的研究推断，舒普深治疗不动杆菌最好为3gQ6h, 对于一般的不动杆菌疗效应在90%以上; 根据上张幻灯片的左图，我们大概判定，舒巴坦MIC90= 8μg/ml， 可以看到给1次的剂量T＞ MIC90的时间为3个小时（红线和最下一条曲线的交汇点），如果一天要达到12小时，就需要一天4次给药。如果考虑到头孢哌酮的协同作用，我们可以考虑用3gQ8h。 如果对CRAB，它的MIC90应该更高，根据前张幻灯片的右图，我们可以发现他的MIC50大概在16 μg/ml，而MIC90大概在32μg/ml，这也要求舒巴坦的临床给药频率更高，或者给药剂量更大，所以国外有报道舒巴坦临床给药6-12克/天，这也说明舒巴坦是非常安全的。 * 在这张图上，横坐标是舒巴坦的浓度，纵坐标是被抑制的不动杆菌累计比例。 我们可以看到，随着舒巴坦浓度的增加，被抑制的不动杆菌累计比例也逐渐升高。当舒巴坦浓度为8μg/ml时，约90%的不动杆菌得到抑制，也就可以推测舒巴坦的MIC90大慨为8μg/ml 。这说明，舒巴坦具有内源性抗菌活性，可以直接抑制不动杆菌。这也可以解释为什么多年来CHINET细菌耐药监测结果，不动杆菌仅对舒普深的耐药率保持了很低的水平。 右图是浙江大学邵逸夫医院留取的碳青酶烯耐药的鲍曼不动杆菌（CRAB）按照舒巴坦计算的MIC分布。从图上可以看出，舒巴坦浓度≤ 8ug/ml时，约30%菌株被抑制，而如果考虑到头孢哌酮的协同作用，舒普深3g Q6h在临床的疗效应该可以达到30-50%， （头孢哌酮与舒巴坦1：1复方制剂较舒巴坦单药ETEST条的峰值左移可以看出头孢哌酮和舒巴坦具有一定的协同作用） 右图注释，主要是浙江大学邵逸夫医院做的实验，针对的是碳氢酶烯耐药的鲍曼不动杆菌（CRAB），然后用头孢哌酮，头孢哌酮/舒巴坦， 舒巴坦三种E-test试纸，分别测出相关的细菌的MIC值，看它们不同的分布，也可以算出这些药物的MIC50，MIC90的时间。 这是舒普深3gq8h给药时T＞MIC占到给药间隔百分比的计算。如果细菌是敏感的，血药浓度全部高于MIC（见蓝色部分，头孢哌酮TMIC% 为168%，100%）。当MIC=32或MIC=48时细菌对舒普深中介，与这两个MIC值相对应的TMIC%分别为82%和56%，所以即使在中介时，舒普深TMIC%在给药间期仍可达到56-82%之间）。 * 从头孢哌酮舒巴坦不同给药方案对非发酵菌不同MIC值时%TMIC计算结果看，；3gq6h在敏感时%TMIC=225%，远远高于细菌的MIC。对中敏的细菌（MIC48、MIC32）TMIC占到给药间隔的百分比可以达到75%-109%；而3gq8h在细菌中敏状态（MIC48）时%TMIC为56。提示3gq6h给药方案应该优于3gq8h。 * 这是舒普深3gQ8h的临床疗效。如果细菌的MIC是敏感的, T＞MIC与给药间期比值在100以上，也就是说整个给药间期血药浓度均高于细菌的MIC，那么在临床上不但细菌被清除，而且临床和综合疗效好。如果细菌MIC值高的话，3gq8h给药对某些病人来说，T＞MIC与给药间隔百分比就低了，临床治疗有可能失败，也可能成功，如18号病人， TMIC%=68%,成功治愈；5号病人TMIC%=63%，治疗失败。 根据此研究，我们发现TMIC%50%的话，成功的几率很低。 * 国外研究报道，临床上使用舒巴坦的剂量非常大。一项对多重耐药的鲍曼不动杆菌感染的呼吸机相关性肺炎的治疗研究显示，对2组病人舒巴坦的日剂量分别用到了9g和12g，2组病人的临床和细菌学疗效都很好，但2组疗效无显著差异。目前国内由于舒巴坦剂量的限制，一般日剂量最大用到4g，也就是舒普深3gQ6h。 * * * Therapy PrinciplesAdequate and Appropriate Adequate: includes appropriate PLUS correct dose, penetration to site of infection, correct route and combination therapy (if needed) Need proper antibiotic dosing (normal renal function) App