98年度ㄧ般护理之家评鉴--基本资料表.docVIP

102年度ㄧ般護理之家 本資料請實填答。 行政院衛生署健康照護處================================================================== 一、機構名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿護理之家　電話：（ ）_________________ 機構地址：____市（縣）____鄉（鎮）區_____路（街）__段__巷___弄___ 號___ 樓 填表人姓名：_________________ 聯絡電話：____________________ 傳真：______________ 四、機構屬性：1公立 私立財團法人 私立非財團法人 2. □2-1醫院附設 □2-3獨立型態 開業日期：_________年_________月 六、機構負責人基本資料 姓名：_________________ 性別：男 女 3.最高學歷：高中（職） 大專 □3.研究所（含）以上 □5.兼職聘任 七、硬體及設備基本資料 機構總面積m2)：______________ 2.護理之家總樓地板面積（m2）：__________（m2）： 3.硬體所有權：自有，民國________年________月取得，當時取得價格___________元 □2.租賃，每月租金約為_________元 其他，請說明情況_________________________________ 2.公立醫院外包，因外包必需付租金，所以是屬租賃。 3.公立或軍醫院附屬護理之家請勾選其他，在備註中補充說明。 4.房屋形式：平房____棟 樓房_____棟，整棟建築物____樓 大樓一部分，座落樓層___樓，整棟建築物_____樓 □4.其他（請註明）_______________________ 5.機構所在位置：住宅區 商業區 工業區 文教區 □5.保護區（風景區、農業用地等） 其他____ 八、立案登記床數：___________床 實際開放床數：_______床 2年內是否有擴床計畫：□有 床(註：若無具體開設床數之規劃，請不用填) 住房型式 （含單獨浴室及廁所）間數 （只含厠所） 間數 （不含浴厠） 間數 小計 單人房 雙人房 三人房 四人房 五人房 六人房 七人房 八人房 九、附設服務(複選)：□1.居家護理 □2.居家服務 □3.日間照顧(全日) □4.日托(半日) □5.送餐到家 □6.喘息服務 □7.家庭托顧 □8.其它(請註明)_____ (註：請勾選機構目前有提供之服務) 十、過去年入住情形：（） 床數 該年入住人數 年新入住人數 年 底 留 住 人 數 合計 男 女 0-64歲 65歲及以上 0-64歲 65歲及以上 9年合計 年合計 年合計 2.該年入住總人日數：當年1月至12月每實際入住的人數計，以有辦理入住手續者始列計 3.該年新入住人數：有執行開床評估者皆算新入住人數，排除喘息個案。 十一、住民（以人數計算） 依巴氏量表評估日常活動能力： 100分人；1-99分___人；61-0分人； 1-60分人；20分以下人  1-2其它 : (註:使用其它量表評估則填其它，並敍明其分類方式及所占百分比) 2.需特別護理個案數 ※所有住民中有(1)鼻胃管留置_____人； _____人 (3)導尿管留置_____ 人； _____ 人 (5)氣管管留置_____人； ※所有住民中(1)單管留置_____人； 同時需二管留置______人； 同時需三管留置______人； 傷口護理_____人； _____人； 其他（請註明）______人 3.需特殊護理個案數： 所有住民中