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3.出入量 根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水量、排出量记录在体温单上前一日相应格子内。 如患者凌晨入院即需要统计出入量的,将至晨7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内,后24小时以分母形式记录。 例如入院至晨7时的入量是500毫升,后24小时的入量是3000毫升,在入量栏内记录为“ 500/3000 ” 4.血压 按医嘱测量血压并做好记录； 每日测量血压1-2次的,记录于血压栏内。 每日需多次测量血压的,应在危重患者护理记录单上记录。 单位统一使用毫米汞柱(mmHg)。 第一课件网 5. 体重 计量单位为公斤(kg) 。 新入院患者应测量体重,住院期间根据医嘱需要测量体重,并记录于相应栏内。 如因病情重或特殊原因不能测量者,在体重栏内可填上“ 平车”, 并将具体入院方式记录在护理记录单上。 6. 皮试 根据需要将所做皮试及结果记录于相应时间的皮试栏内, 括号及阴性符号用蓝(黑)墨水笔填写, 阳性符号用红墨水笔填写。 青霉素（—） 110/60 115/65 1900 1870 青霉素（+） 药物过敏 平车 身高（cm） 体重（kg） 120/80 血压（mmHg） 500/3000 入水量（ml） 60 腹腔引流 其他排出物（ml） 2100/C 420/1880 小便（ml) 1 3/2E 1 大便（次） 排出量 第 1 页 二、护理记录 护理记录是患者住院期间,护士运用护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理全过程的真实记录。 第一课件网 1. 护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。根据不同专科确定观察病情的重点内容；语言精练、概括、避免重复书写。 2. 患者入院当天应在全面收集资料，对患者的身心整体情况做出评估后及时记录；根据病情需要记录于一般患者或危重患者护理记录单中。 3. 记录使用蓝(黑)墨水(特殊规定除外)；所有括号均用圆括号；各种护理记录首行空两格；护士签全名 。 4. 护理记录中的时间使用24小时制,如上午九时二十分记为:九时二十分或09:30；下午四时三十五分记为:十六时三十五分或16:35 。 5. 一般患者的护理记录与危重患者护理记录转换使用时,应在最后一行记录下用红墨水笔划二条横线,在二条红线正中注明“以下转一般(或危重)患者护理记录”,并在空白处由左下至右上划一条斜线；页码按时间顺序连续编写。继续使用危重患者护理记录单作为一般患者记录的,在二条红线下继续记录。 第一课件网 一般患者护理记录单 姓名：夏秋冬 科室：内 床号：56 住院号：0126823 日期 时间 签名 2006.6.5 09:25 患者·················· ···························· 张 阳 以下见危重患者护理记录 李春晖 （ 3 ）页 6. 呼吸、脉搏均以每分钟的次数计算,记录时不必写出“次/分”。 7. 患者转科应注明转科时间及转往何科室；转入科室续写时不必间断。 8. 患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录。 9. 护理记录单在病历中的排列:一般、危重患者护理记录单均排在器械(特殊)检查报告单前面住院期间按页数倒排,出院病案按页数顺排手术护理记录统一排列在麻醉记录单后面。 10. 中医院的护理记录应体现辨证施护特点。 (一) 一般患者护理记录 由护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程进行客观记录。内容包括患者姓名、 科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 第一课件网 1. 一般患者入院、转入、转出、分娩当日应有记录。 2. 择期大手术前一日及其它手术当日应有记录。 3. 病情稳定的慢性病一级护理患者每周至少记录 2 次 。 4. 二、三级护理患者每周至少记录一次。 5. 病情变化及护理措施和效果应随时记录。 (二) 危重患者护理记录 对象 凡特护、病危、病重、特殊治疗、需严密观察病情及大手术后三天内的患者。 内容 包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等及病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。 有一些需频繁记录的项目及择期大手术前一日的记录可采用危重患者护理记录,以使记录具有连贯性。 具体要求 1. 术后首次护理记录:重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。 第一课件网 2. 出入液