健康评估 第2章+健康史评估.pptVIP

* 第二章 健康史评估 学习目标 1.具有尊重被评估者、保护其隐私的意识。 2.掌握健康史评估的主要内容。 3.熟练掌握健康史评估的方法。 4.学会与被评估者及家属有效沟通。 主要内容 第一节 健康史评估方法及注意事项 第二节 健康史的内容 重点、难点 重点 健康史评估的方法 健康史评估的注意事项 健康史评估内容 难点 主述 现病史 第一节 健康史评估方法及注意事项 一、健康史评估方法 问诊是健康史评估的主要方法，其主要程序为 准备阶段 开始问诊阶段 沟通交流阶段 结束阶段 （一）准备阶段 1.了解被评估者的情况：一般情况、病史及社会背景等。 2.环境的准备：环境应清洁、安静、舒适，具有私密性，涉及隐私者可关门、屏风遮挡。 3.安排适当的时间：注意避免检查、治疗的干扰，避开被评估者进餐、睡眠等不方便的时间。 4.评估者自身的准备：衣帽整洁，仪表端庄，明确交谈目的。 （二）开始问诊阶段 1.评估者要有礼貌称呼被评估者姓名，避免直接呼叫“床号”，也可根据被评估者的年龄性别称呼“叔叔、阿姨”等。 2.佩戴好胸牌，做好自我介绍，说明职责，增加信任感。 3.讲明问诊的目的及其重要性。 4.交待谈话可能需要的时间，并承诺对其健康史，特别是隐私性内容保密。 （三）沟通交流阶段 1.提问的技巧 a.开放式提问：问题范围广泛，内容比较笼统，能获得比较丰富的资料，避免主观判断。例：“你怎么了？你那里不舒服？”等。 b.封闭式提问：问题范围狭窄，内容具体，被评估者只能在二者之间做选择或针对问题做简单回答。例：“你头痛吗？你肚子痛吗?”等。 c.半开放式提问：例：“除了腹痛，你还有哪里不舒服？” （三）沟通交流阶段 2.倾听的技巧 注意力集中，抓住重点，把握关键点，引导被评估者深入交谈。 3.把握问诊的方向 当一个问题已经问清楚，适时提出新的问题，避免被评估者滔滔不绝的诉说，对关键问题进行核实和详细询问，当问诊偏离主题时，及时引导回归正题。 （四）结束阶段 当评估者已获得所需资料，不再提出新的问题时，问诊结束。将收集的资料进行概括向被评估者确认，介绍下一步的计划，感谢被评估者的合作，结束此次问诊。 注意沟通方式（避免诱导提问和重复提问） 注意避免使用专业性、难于理解的医学术语 注意文化背景 注意年龄差异 注意病情轻重 二、健康史评估注意事项 第二节 健康史的内容 被评估者的基本信息如姓名、年龄、籍贯、电话等。 一、一般资料 第二节 健康史的内容 是被评估者感受到的最主要、最明显、最痛苦的症状或 体征及其持续时间，是本次就诊的主要原因。 主诉要求语句简明扼要、高度概括 主诉一般为症状的描述，用医学术语 若主要症状或体征超过1个以上，应按其发生的先后顺序记录 二、主诉 通过体格检查所得到的客观资料 患者的主观感受 第二节 健康史的内容 患病时间与起病情况 主要症状及发展 伴随症状 自我应对及诊治经过 三、现病史 第二节 健康史的内容 有无慢性疾病史 有无传染病史 有无外伤手术史 有无过敏史 四、既往史 第二节 健康史的内容 了解曾用过哪些药物及当前正在使用的药物。 曾用药物的种类，有无不良反应； 现用药情况如药名、剂量、用法、效果及不良反应等。 五、用药史 第二节 健康史的内容 了解被评估者出生时的状况、营养状况、身高、体重、发育等，根据被评估者所处的生长发育阶段来判断其生长发育是否正常。 六、生长发育史 第二节 健康史的内容 包括婚姻状况、结婚年龄、性生活状况、夫妻关系、配偶情况如健康状况、职业、习惯等。 七、婚姻史 第二节 健康史的内容 生育史 包括妊娠生育次数、时间，流产次数、时间，有无死产、手术史、分娩史，新生儿状况等。 八、月经生育史 月经史 月经初潮年龄、月经周期及经期时间，经血量和颜色，经期有无特殊症状如痛经、胃肠功能紊乱等，末次月经时间，闭经时间等。 school * school school * school * * * * * * * * * school * school school * school * * * * * * * * * *