PCI围手术期他汀类药物的应用研究.pptVIP

PCI的背景与定义 1983年Hartzler首次把经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)用 于治疗急性心梗（AMI）。80年代后期支架的问世，提高了 AMI血运重建的效果。 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是指采用经皮穿刺技术送 入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重 建冠状动脉血流的技术。 PCI带来的问题 PCI在立即改善冠状动脉闭塞性或狭窄性病变的 同时,会导致内膜撕裂剥脱、斑块破裂、碎屑脱落、 微血栓形成等,将不可避免地造成血管内皮细胞结构 与功能的损伤、冠状动脉微循环的障碍、局灶性心 肌损伤或坏死。 选择他汀的原因----他汀的多效性研究 目前的研究证实， 他汀类药物除有显著的降低血 清低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C） 水平外， 尚有 良好的直接抗动脉粥样硬化作用， 主要为： ⑴稳定 动脉斑块， 减少脂质过氧化炎症反应； ⑵抑制血小 板聚集， 减少凝血因子生成， 减少血栓形成； ⑶ 促进血管内皮细胞功能恢复。 他汀类应用于PCI围手术期的实验研究 -----阿托伐他汀 ARMYDA 系列研究背景介绍 意大利（Patti教授等） 独立研究 围手术期应用药物（氯吡格雷、阿托伐他汀）对预后的影响？ 2004年陆续发表 AMYDA系列研究：揭示了PCI围术期强化他汀干预能降低术后心脏事件 为何要研究负荷剂量他汀类？ V Borek-Dohalsky等人选择了44名健康志愿者，研究了单剂量80mg 阿托伐他汀（ATV）的药物动力学。服用 ATV后 1~3h，其血浆峰浓度为 (12.7±7.8 )ng/mL，平均Tmax 为0.5h( 0.25～3 )，平 均 t1/2 为(12.4± 7.0 )h,AUC0～72 为 (91.9 ±42.9 )ng/ h*mL，与Kantola L等人研究的单 剂量40mgATV的药物动力学相比，其Cmax 、AUC0～72 基本上是单剂量 40mg组的2倍,Tmax 和 t 1/2基本上相等。说明ATV的吸收与其剂量成正比。 张守信的研究显示对原发性高血压患者阿托伐他汀抗炎作用 呈剂量依赖性，而降脂作用与剂量关联不大。 PCI术前负荷剂量他汀类的研究 NAPLES II ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE 强化阿托伐他汀治疗进一步改善 ACS患者PCI术远期的预后效果如何？ 国外的研究结果是否适用于中 国及亚洲人群？ 中国专家对PCI围手术期他汀使用提出新建议 双刃剑---强化治疗带来的不良反应加剧 PROVE IT-PCI亚组试验、A to Z试验、TNT和IDEAL试验，都证实高危患者强化降脂获益更多,但这种受益是建立在应用较高剂量的他汀类药物(花费较高)以及较大的药物不良反应(带来风险较高)基础上的。 强化降脂必须用大剂量他汀（常规剂量的8倍）才能使LDL-C大幅下降，带来临床益处。而他汀的不良反应无论肝酶异常、肌病还是横纹肌溶解危险性都随药物使用剂量增加而上升。阿托伐他汀80mg治疗后，肝功能损害（转氨酶升高＞3倍正常值上限）的比例是标准治疗组的３倍。 TNT研究显示，对已经获得比较完善的抗冠心病治疗（抗血小板、β受体阻滞剂、ACEI及冠状动脉血运重建）的患者，与标准降脂治疗相比，更加积极强化的降脂治疗并不能显著减少心血管死亡及总死亡事件。 双刃剑---强化治疗带来的不良反应加剧 另一方面，强化降脂造成过低的LDL-C有可能给人体造成损害。罗素伐他汀就是一种强效他汀，相比传统的他汀类药物，降LDL-C的作用更强。服用罗素伐他汀过度降低LDL-C后不良事件报告率显著高于同期辛伐他汀、普伐他汀和阿托伐他汀。 美国心脏病学会/美国心脏协会/美国国家心、肺、血研究所（ACC/AHA/NHLBI）关于他汀安全性的建议已经明确指出增加肌病和横纹肌溶解的危险性因素有：70岁以上的老年人、肾功能损害（肌酐清除率＜30mg/dl）、肝功能损害、与CYP3A4抑制剂或底物合用，并存疾病和外科手术可增加某些他汀性肌病的易感性。 小 结 临床医师在选择强化降脂时,需要权衡风险、费用与受益。 冠心病尤其是急性冠脉综合征的治疗仅关注胆固醇水平而忽 视其他危险因素和治疗手段是不够的,对于任何一例患者都需 要采用全面综合的治疗措施。 参考文献 [1] Rioufol G, Finet G, Ginon I, et al. Multiple atherosclerotic plaque rupture in acute coronary syndrome: A three-vessel i