重点人群课件2.ppt

基本公共卫生老年人及慢性病管理服务规范 通渭县CDC公卫科 2014年4月11日 主要内容 老年人健康管理服务规范 高血压患者健康管理服务规范 Ⅱ型糖尿病患者健康管理服务规范 老年人健康管理服务规范  服务对象 本辖区65岁以上 常住居民 服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务 1.生活方式和健康状况评估。 2.体格检查。 3.辅助检查。 4.健康指导 告知健康体检结果并进行相应健康指导。 （1）对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理； （2）对体检中发现有异常的、现症的主要慢性病的老年人建议定期复查，并进行主要慢性病信息登记； （3）进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导； （4）告知或预约下一次健康管理服务的时间。 服务流程 服务要求 开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。 加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。 每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。 积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导 个人基本信息表 填表说明 ?1．本表用于居民建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2、个人编码：17位 个人基本信息表 填表说明 健康体检表 考核指标 老年人健康登记管理率（≥60%）＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。 老年人规范化管理率（ ≥30%）＝接受规范化管理人数/年内辖区内65岁及以上登记人数×100％。 健康体检表完整率（ ≥70%）＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100％。（有三个空项视为不完整） 老年人生活自理能力评估表 高血压患者健康管理服务规范 服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 基层医疗机构服务内容 筛查 随访评估 分类干预 健康体检 （一）筛选 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 　　　 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 　　　 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 筛选流程图 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 随访流程图 （三）分类干预 血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg） 第一类 无药物不良反应 无新发并发症或原有并发症无加重的患者 　 第一次出现血压控制不满 第二类 出现药物不良反应的患者， 连续两次出现血压控制不满意 第三类 药物不良反应难以控制 出现新的并发症或原有并发症加重 对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并 在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （四）健康体检 1、体检对象：原发性高血压患者 2、体检次数：每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合 3、体检内容：①体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮 肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查 ②并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。 服务要求 （一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。