人身保险╲t 第九章 人身保险核保与理赔.ppt

第九章 人身保险核保与理赔 第九章 人身保险核保与理赔 教学目的与要求： 掌握人身保险核保与理赔的概念和重要意义；熟悉核保的资料来源和核保、理赔工作的主要内容；了解核保结论和非标准体承保的主要形式。 本章重点是人身保险核保、理赔的重要意义；核保、理赔工作的主要内容 第一节 人身保险核保 人身保险核保的概述 核保的程序 核保的内容 第一节 人身保险核保 一、人身保险核保的概述 （一）核保的含义 核保在人身保险实务中又称为危险选择，是指寿险公司对投保体危险的性质、程度进行分类和评估的过程，并依据选择结果作出接受或拒绝投保体的决定。 危险的分类和评估是指该投保体依据其风险程度属于哪一类死亡率集合及企业缘何类费率。即寿险公司在承保前，依据被保险人的年龄、性别、健康状况、职业、疾病史等因素决定其危险程度，并据此给予公平保费的过程。 核保结果分为：可承保、不可承保和特约承保 第一节 人身保险核保 （二）核保的意义 1.通过核保工作，可以为投保客户提供适当的保险费率 2.增强保险公司的竞争地位 3.保证保险公司的正常经营与合理利润 4.有利于防止逆选择和道德风险的产生 第一节 人身保险核保 （三）核保中注意的主要事项 1.可保风险的主要特征 ⑴可保风险必须是纯粹风险而不是投机风险 ⑵可保风险所造成的损失应具备一定的规模和程度，但发生的概率不宜过高 ⑶可保风险发生的概率分布可以预测，并且相对稳定。 ⑷可保风险之间相互独立，某一风险单位发生风险，不会影响到其他风险单位，亦不存在高峰风险。 第一节 人身保险核保 2.可选择的风险类型 （1）对人的选择----对被保险人、投保人的选择 主要包括两方面：一是以身体健康状况为中心的医务审查；二是以投保人、被保险人的道德、职业为中心的事务审查。 （2）对保险标的的选择（对物的选择） 第一节 人身保险核保 二、人身保险核保的程序 第一节 人身保险核保 （三）第三次危险选择 （核保调查 ） 第一节 人身保险核保 三、人身保险核保的内容 第一节 人身保险核保 （2）性别 第一节 人身保险核保 非生理因素 第一节 人身保险核保 （2）嗜好 第一节 人身保险核保 （5）投保动机 ---逆顺位选择 第一节 人身保险核保 （2）延期承保 第一节 人身保险核保 （二）个人健康保险 第一节 人身保险核保 2.健康保险核保内容及其评估 第一节 人身保险核保 ④教育 第一节 人身保险核保 文化程度与不良生活行为的情况表（45-55岁） 第一节 人身保险核保 3.后果处理 第一节 人身保险核保 1.职业 职业风向选择的内容主要包括对风险职业者的识别和对风险职业的评价。 2.其他因素-性别、年龄等 第二节 人寿保险理赔 人身保险理赔的概念 人身保险理赔的意义 人身保险理赔的原则和基本要求 人身保险理赔机构 人身保险理赔的程序和内容 五、人身保险的理赔程序 2.正式提出索赔申请 五、人身保险的理赔程序 3.受益人申请“人身意外伤害保险死亡给付”时应提交验尸证明书或警方证明文件及死亡诊断书，保险单、保险金申请书及最近一次缴费收据，被保险人、受益人的户籍证明，以及受益人的身份证明等。????4.受益人申请“残疾给付”时应提交残疾诊断书，保险单、保险金申请书及最近一次缴费收据，被保险人及受益人户籍证明，以及受益人身份证明材料等。 五、人身保险的理赔程序 5.各项医疗给付及生育等给付申请时，应注意以下几点：????（1）被保险人在国外地区发生保险事故时，除应具备所规定文件外，还应准备护照复印件以资证明；????（2）合并申请给付时，?即若一份保单二人申请或二份保单一人申请时，应填写二份申请书；????（3）被保险人的配偶、子女、父母申请给付，应提交其户籍证明或复印件以证明关系；????（4）受益人为未满七岁的未成年人时，应由其监护人申请，申请书上盖监护人印章、并附监护人的身份证明。受益人为七岁以上未满二十岁时，应由受益人与其监护人共同申请，申请书人盖二人印章并同时附身份证明； 五、人身保险的理赔程序 （5）受益人为投保单位时，盖原投保时所用团体及负责人印章；?（6）受益人为法定继承人时，应由全部继承人共同申请，申请书上应盖全部继承人的印章，或填具同意书推派一人代表人申请，并附全部继承人的身份证明及户籍证明。 五、人身保险的理赔程序 3.保险人理赔审核 五、人身保险的理赔程序 （4）是否为受益人合法索赔？首先要证明索赔者身份，与保单中规定的受益人是否相符；然后需要