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依托循证，看稳定性冠心病积极降脂治疗 策略 ——来自TNT研究的启示 内 容 TNT(Treat to New Target, 治疗新目标)研究的启示 稳定性冠心病患者，LDL-C低一些，获益多一些 合并DM、CKD、CHF等的冠心病患者都能从积极他汀治疗中获益 稳定性冠心病患者，为何积极他汀治疗获益更多？ 稳定性冠心病≠斑块稳定 积极他汀治疗能够稳定逆转斑块 2008 ESC：TNT研究再添新篇 TNT-心脏负担亚组分析：冠心病患者能从阿托伐他汀积极治疗中持续获益 启示一：冠心病患者，LDL-C低一些，获益多一些 早期安慰剂对照研究已显示：冠心病患者中，积极降LDL-C获益更多 其后的他汀研究，尚需回答的问题：冠心病患者，LDL-C再低一些是否能进一步减少事件？ TNT研究：评估将稳定性冠心病患者的LDL-C降至远低于100mg/dL时的疗效和安全性 TNT研究：阿托伐他汀积极将LDL-C降至77mg/dL，进一步降低主要终点事件 TNT研究：阿托伐他汀积极治疗将LDL-C降至77mg/dL，卒中风险进一步降低 TNT研究明确回答：将LDL-C降至远低于100mg/dL，更多减少事件 TNT研究：阿托伐他汀积极治疗，临床获益增加的同时，不增加安全性方面的风险 依据TNT等研究，AHA/ACC指南对冠心病患者做出更积极的推荐 TNT研究：随LDL-C水平下降主要心血管事件风险显著而持续的降低 TNT 研究：LDL-C水平和不良反应间无显著关联 TNT研究：即使LDL-C 40 mg/dL ，仍能确保冠心病患者的疗效和安全性 在 LDL-C40 mg/dL (1.0 mmol/L) 亚组，共计仅发生过发生3次主要心血管事件 （2次非致死性心梗，1次非致死性卒中） 2008年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化，CVD患者应控制LDL-C在50mg/dL 小结1 TNT研究显示： 对稳定性冠心病患者，将LDL-C降至远低于目前推荐的目标值，仍可显著获益 阿托伐他汀治疗LDL-C达较低水平可显著而持续地降低主要心血管事件的风险 LDL-C64 mg/dL的患者事件发生率更低 LDL-C水平和治疗相关的不良反应之间无显著关联 启示二：合并DM、CKD、CHF等的冠心病患者都能从积极他汀治疗中获益 TNT研究： CHD合并糖尿病的患者，阿托伐他汀积极降LDL-C，心血管获益更多 TNT研究：丰富了对CHD合并糖尿病患者降脂治疗的认识 依据TNT研究，FDA2007年3月批准了阿托伐他汀降低冠心病患者因心衰住院风险的适应症 肾功能与心血管事件风险密切相关 TNT研究-CKD亚组设计：根据CKD状况分组 基线合并CKD的患者，心血管事件风险更高 TNT研究：无论是否合并CKD，冠心病患者均能从阿托伐他汀积极治疗中更多获益 TNT研究：无论是否合并CKD，冠心病患者均能从阿托伐他汀积极治疗中更多获益 TNT研究：阿托伐他汀对于CKD患者积极治疗，安全性好 TNT研究：阿托伐他汀积极治疗能显著改善肾功能 稳定性冠心病患者，为何积极他汀治疗获益更多？ 从病理机制出发：冠心病的罪魁祸首是动脉粥样硬化斑块 稳定性冠心病 ＝ 斑块稳定 多项研究显示：稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生率可高达约30% 均用IVUS检测，冠脉中至少一个斑块破裂的发生率： 30% International Journal of Cardiology 2007;114:78-82 32.5% Circulation 2003;108:2473-2478 31% Circulation 2004;110:928-937 22% J Am Coll Cardiol 2002;40:904-910 稳定性心绞痛患者中可能存在多个不稳定斑块 稳定性心绞痛患者的不稳定斑块成分与ACS患者相似 从病理机制到临床稳定性心绞痛患者可发展为严重的临床事件 对稳定性冠心病患者他汀治疗的目的是稳定逆转斑块，减少心血管事件 REVERSAL研究：阿托伐他汀积极治疗方能阻断斑块进展 ESTABLISH研究：阿托伐他汀20mg治疗，斑块出现逆转 小结3 稳定性冠心病≠斑块稳定，应进行积极降脂治疗 阿托伐他汀能稳定逆转斑块，减少临床事件 2007年《中国成人血脂异常防治指南》推荐：冠心病患者的降脂治疗要更积极 总 结 TNT作为一项具有里程碑意义的研究，为探索稳定性冠心病患者的他汀治疗策略提供了丰富的资源，深