输尿管结石病程记录.docVIP

2016年04月03日 08:57 首次病程记录 患者 , 男, 岁 病例特点: 1.主诉:左腹部间断疼痛不适3月余 2.现病史:患者约于3月前无明显诱因出现左腹部疼痛不适，阵发性发作，无他处放射，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无血尿，无尿频、尿急、尿痛，无明显排尿困难，至当地医院予对症治疗后好转，今患者左腹部疼痛再次发作，遂来我院就诊，为进一步治疗，门诊拟以“泌尿系结石”收入我科，自起病以来，患者神志清楚，精神一般，进食、睡眠、大小便正常。 3.入院查体：体温：36.6℃ 脉搏60次/分 呼吸20次/分 血压139/94mmHg，神志清楚，精神一般，颈软，心肺未见明显异常，腹平软，左腹部压痛明显，无明显反跳痛，左肾区轻微叩击痛，余无明显异常。 4.辅助检查:无 5.既往史:无特殊。 初步诊断: 左输尿管结石 诊断依据: 1.患者男，62岁 2.因“左腹部间断疼痛不适3月余”入院 3.体检:心肺未见明显异常，腹平软，左腹部压痛明显，无明显反跳痛，左肾区轻微叩击痛，余无明显异常。 4.辅助检查:无 5.既往史:无特殊。 鉴别诊断: 肾结核：肾结核往往有慢性顽固的膀胱刺激症状，以一般抗生素治疗无效。 诊治计划: 1.完善辅助检查（血尿常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、血糖血脂、胸片、泌尿系平片、心电图）； 2.予解痉、补液等对症处理； 3.择期手术治疗。 医师签名: 2016年04月04日 09：00 **主任医师查房记录 患者诉左腹部无明显疼痛不适，无发热，无恶心、呕吐，一般情况可，大小便正常。查体：生命体征平稳，神志清楚，精神一般，颈软，心肺未见明显异常，腹平软，左腹部轻压痛，无明显反跳痛，左肾区轻微叩击痛，余无明显异常。**主任医师查房看过病人后示：一、病史特点：1.患者男，62岁；2.因“左腹部间断疼痛不适3月余”入院； 3.入院体检:心肺未见明显异常，腹平软，左腹部压痛明显，无明显反跳痛，左肾区轻微叩击痛，余无明显异常；4.辅助检查:2016-04-03我院急诊腹部CT示左侧腹段输尿管结石（0.5*0.56cm），其上段扩张，伴左肾轻度积水。5.既往史:无特殊。二、目前诊断：肾积水伴输尿管结石（左输尿管腹段结石，左肾轻度积水）。三、诊断依据：1.患者男，62岁；2.因“左腹部间断疼痛不适3月余”入院； 3.入院体检:心肺未见明显异常，腹平软，左腹部压痛明显，无明显反跳痛，左肾区轻微叩击痛，余无明显异常；4.辅助检查:2016-04-03我院急诊腹部CT示左侧腹段输尿管结石（0.5*0.56cm），其上段扩张，伴左肾轻度积水。5.既往史:无特殊。四、鉴别诊断：肾结核：肾结核往往有慢性顽固的膀胱刺激症状，以一般抗生素治疗无效。五、诊疗计划：患者间断疼痛3月余，CT示左肾轻度积水，予完善相关检查，若无明显麻醉及手术禁忌，建议予手术治疗。六、预后估计：一般。 医师签名: 2016年04月04日 17：50 会诊记录 患者心电图示房性心动过速，请心内科会诊，协助诊治，心内科医师看过病人后建议完善相关检查（动态心电图、心脏彩超、电解质等），目前患者未诉特殊不适，暂无需特殊用药。 医师签名: 2016年04月04日 18：00 患者诉左腹部无明显疼痛不适，无发热，无恶心、呕吐，一般情况可，大小便正常。查体：生命体征平稳，神志清楚，精神一般，颈软，心肺未见明显异常，腹平软，左腹部轻压痛，无明显反跳痛，左肾区轻微叩击痛，余无明显异常。辅助检查：腹部CT示左侧输尿管结石，其上段扩张，伴左肾轻度积水；心电图示房性心动过速；胸片未见明显异常；血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖血脂未见明显异常。相关检查未见明显异常，拟明日在腰麻下行经尿道输尿管镜下钬激光碎石术，术前禁食水、备皮。 医师签名: 2016年04月05日 14：30 术后首次病程记录 患者**，**，**岁，因“左腹部间断疼痛不适3月余”入院，目前诊断：左输尿管结石。今日于手术室在腰麻下行经尿道输尿管镜下钬激光碎石术。术中诊断：左输尿管结石。手术顺利，安返病房，术后予禁食水、心电监护、吸氧、留置尿管，予抗炎、护胃（奥美拉唑）、补液等对症处理。注意监