围术期凝血机制的监测.ppt

围术期凝血机制监测与调节 广西医科大学肿瘤医院麻醉科 黄冰 引 子 病例一、左肾癌并下腔静脉巨大癌栓，双下肢水肿，全身麻醉下行左肾摘除、腔静脉切开取栓下腔静脉修补术。 病例二、肝癌破裂出血，保守治疗无效，20小时后剖腹探查，肝癌切除止血。 两个病例都存在术中大量出血和大量输血。 麻醉科该做什么？ 生理止血过程 凝血级联反应 第一阶段：凝血活酶生成期 第二阶段：凝血酶生成期 第三阶段：纤维蛋白生成期 凝血级联瀑布 凝血机制的检测 实验室检查 部分凝血活酶时间（APTT） :内源性凝血途径 凝血酶原时间（PT）：外源性凝血途径 血浆纤维蛋白原（FIB) 凝血酶时间（TT） 激活全血凝固时间(ACT) 出血时间（BT）: 毛细血管脆性实验（CFT） 血小板计数 检测的时机 择期手术病人： 有可疑外伤后明显出血，容易出现血肿等病史。 有家族病史 接受抗凝治疗：华法令、肝素或阿司匹林等 伴发疾病：如阻塞性黄疸、肝病、尿毒症或白血病。 急症手术或术中： 无明显出血点的过度渗血。 血凝的调节 凝血与抗凝血 血栓形成与纤维溶解 血栓纤维蛋白溶解 3P试验：阳性见于DIC早期 D-二聚体 凝血四项的局限性 单个凝血因子在凝血级联反应中仅起20-50%的作用 仅反映纤维素形成前的过程，无法提示血栓形成后的血栓回缩、纤维溶解等情况。 无法了解血小板的功能 血栓弹性描记仪（TEG ） 声凝分析仪（Sonoclot ） 声凝分析仪工作原理 声凝分析仪（Sonoclot） 通过次声频率振动而感知血凝块形成过程中的阻尼变化。 揭示凝血过程中，血小板功能及纤溶系统有无异常。 凝血机制的调节 血液低凝常见的诱因 低纤维蛋白血症 凝血因子缺乏 血小板功能不良 纤溶亢进（原发、继发） 低体温 内环境紊乱 高凝状态 冻干人纤维蛋白原 、凝血因子Ⅷ、凝血酶原复合物 新鲜冰冻血浆、冷沉淀 血小板 卡络璜钠 凝血酶（立止血） 维生素K1 酚磺乙胺 对氨甲基苯甲酸 葡萄糖酸钙 病例一术后的问题： 一、下腔静脉修补后，缝合段10cm，手术医生为了防止修补段血栓形成，严禁使用止血药物，并且使用低右进行抗凝治疗； 二、由于手术创面很大，病人引流管持续有血性引流液； 三、病人体温32.2℃；代谢性酸中毒； 四、凝血四项全面走坏，血小板4万多； 循环血液保持低凝状态！！ 手术创面必须停止渗血！！ 病例二术后问题： 伤口渗血，留置针针口渗血； 低血压状态，并低氧血症； 术中三次使用立芷雪无效； 体温不升，代酸明显； 凝血4项全面走坏，血小板2万左右； 3P阳性； DIC ?? 失血性休克“死亡三联征” 低体温的治疗 积极纠正低体温 暖风机器 红外加温照灯 输液加温器（输液、输血）时温度必须小于40度， 以免对红细胞的破坏 失血性休克死亡三联征 为一个恶性循环 机体主要产热的器官：肝脏、骨骼肌肉。 麻醉中病人：骨骼肌肉无法肌颤产热；肝脏代谢功能下降，产热减少 一旦患者体温低于34度， 必须通过主动复温方能迅速恢复体温 单靠覆盖物、提高室温是无法提高患者体温的。患者低体温时，机体代谢无法保证热量的产生， 覆盖物只能保证热量不丢失，并不能产生热量。 APTT：主要反映内源性凝血系统状况，常用于监测肝素用量。增高见于血浆因子Ⅷ、因子Ⅸ和因子XI水平减低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏症；降低见于高凝状态：如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况； PT：主要反映外源性凝血系统状况，其中INR常用于监测口服抗凝剂。延长见于先天性凝血因子ⅡⅤⅦⅩ缺乏及纤维蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等；缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病等； FIB：主要反映纤维蛋白原的含量。增高见于急性心肌梗死 减低见于DIC消耗性低凝溶解期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化； TT：主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。增高见于DIC纤溶亢进期；降低血液中有钙离子存在，或血液呈酸性等。 出血时间 （bleeding time; bleeding-time; blooding time;BT）指在一定条件下，人为刺破皮肤后，血液从自然流出到自然停止所需的时间。这是反映毛细血管壁和血小板止血功能的常用筛选试验。 毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验（capillary fragility test）又称束臂试验（Tourniquet test），毛细血管抵抗力试验（capillary resistance test, CRT）。本试验的目的是测试毛细血管的完整性及脆性，其健全与否主要取决于毛细血管的结构和功能、血小板的质和量以及体液因子的作用。如有这三个方面的异常毛细血管脆性试验阳性。 试验原理：用血压计的压