修改版-医保培训-2017-6.pptVIP

一、按病种付费政策规定 《广州市人力资源和社会保障局关于开展社会医疗保险按病种付费工作的通知》（穗人社函〔2017〕238号） 《广州市社会医疗保险按病种付费就医及结算管理指引》的通知（穗医管[2017]62号） （一）确定病种： 1、结合219号文规定的病种，并参考国家发展改革委、卫生计生委、人力资源社会保障部下发的按病种收费病种确定我市116个按病种付费病种； 2、疾病诊断分类以第一诊断的ICD-10编码为标准；疾病治疗分类以主要手术或操作的ICD-9-CM3编码为标准。 注：实际开展工作中，主要手术或操作暂以医保诊疗项目编码为准。 （二）适用范围1.覆盖人群：本市职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险的参保人员，在定点医疗机构住院发生的指定病种医疗费用；2.定点医疗机构范围：具备相应诊疗科目并实际开展业务的定点医疗机构，收治相应病种所发生的医疗费用均纳入按病种付费范围。 结算标准1、费用范围：按病种付费的费用范围包括参保患者按规定的临床路径规范治疗最终达到的临床疗效并出院，整个治疗过程发生的所有诊治费用，包括检查费、化验费、治疗费、麻醉费、药费、材料费、床位费、护理费等。 （三）结算办法1.结算方式：不纳入年度总额控制指标； 按月度人次平均费用限额结算方式进行结算，实行“结余留用，超支不补”。符合规定的医疗费用等于或低于限额结算标