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致命的氮气密闭空间 　　美国特拉华州特拉华市瓦莱罗能源公司炼油厂（以下简称“瓦莱罗炼油厂”），是瓦莱罗18家美国炼油厂之一，拥有570名员工，工厂每日可以处理68万 L原油。 　　2005年11月5号，瓦莱罗炼油厂正处于维修期间。维修过程中有2名工人丧生，原因是他们进入了一个反应器，那是一个充满氮气的密闭空间。 　　事故调查 　　美国化学品安全委员会（CSB）对这起事故进行了调查，并发布了附带安全建议的调查报告。事实上，对CSB而言这不是个新问题。CSB早在2003年就调查过氮气窒息的危险并发布过安全公告，那份公告识别了发生在1992年到2002年间的85起氮气窒息事故，共计造成80人死亡，50人受伤。 　　这起事故的发生再次表明，企业并没有让工人完全意识到氮气窒息的危险性。 　　我们呼吸的空气中有21%是氧气，当工作环境中氧气含量低于19%时，作业人员就坚持不了多久。 　　在大多数的炼油厂和化工工厂里，当使用氮气等惰性气体清除管道和设备中的氧气时，就形成了危险的低氧环境，这样的环境足以让工作的人员受困其中，而后发生死亡事故。 　　Tee Guidotti博士是一名?t师，在乔治华盛顿大学环境和职业健康系任职。他是这样描述缺氧环境对一个人的影响：事实上人员在进入到缺氧环境的那一刻起就受到影响了，当缺氧的空气开始进入肺部时，流向大脑的血液中的氧就开始下降，从而影响大脑的判断力，进而影响身体的协调性，也就是肢体受支配的能力。之后，人员会跌倒而且失去意识；或是失去判断力找不到出去的路，而造成死亡。 　　在CSB发布的有关瓦莱罗炼油厂事故调查报告中，强调了在低氧环境下工作，严格的安全措施的重要性。作业人员不仅仅是在密闭空间中有危险，在氮气等惰性气体流出的开口附近也会有危险。 　　事故经过 　　瓦莱罗炼油厂的R1号加氢裂化反应器进行停车维护，连接该反应器的一个大型管道弯头已经被拆卸了，在平台的中间形成了一个大型钢螺栓包围的开口，作业人员用红色胶带缠绕螺栓并用胶合板和塑料盖住了开口，这样氮气流入反应器，然后从覆盖的开口流出。 　　工厂的人员在设备附近挂了一个标志，上面写着：危险的密闭空间 未经许可请勿入内，然而没有贴出任何明确的关于氮气危险的警告。 　　Matrix承包商的一组人员收到了一份瓦莱罗发布的许可证，去安装拆卸下来的管道弯头。可是这份安全工作许可证没有警告该小组反应器内充满了氮气，许可证中对氮气清扫项目标注的是“不适用”。 　　于是，2名承包商的工人移除了胶合板盖，并且清扫了开口周围的凸缘。1名工人注意到有一卷管道胶带在反应器下方1.5 m处。这个发现也给小组带来了新的问题，因为这卷胶带会导致反应器不能通过瓦莱罗工厂的清洁检查。所以他们需要在安装弯头之前把胶带清除掉。 　　可是，进入反应器去拿掉胶带需要经过专业的培训，并且要有合适的装备，同时要请瓦莱罗工厂开出受限空间进入许可证，整个程序需要花几个小时才能完成。这将会延迟弯头的安装，而安装需要在夜班结束前完成，当时时间已经过半了。另外一个原因是，搬运弯头的起重机当时刚好有空，可以使用一小段时间。 　　作业人员为了避免延误时间，1人站在开口附近，用一根长软线试图勾起那卷胶带，但是他尝试了几次都没有成功。后来，这名员工为了更加靠近胶带，他坐在开口凸缘上，并将双腿悬在里面，但仍不能勾起胶带卷。 　　基于现场情况，CSB推测接下来发生的事可能有如下两种情形： 　　第一种情形是：这名工人下到反应器内去快速抓住胶带卷，然后旁边的工头放进梯子让他爬出来。但是他下到反应器后，吸入了里面的纯氮。由于缺氧，他很快就倒下了。 　　第二种情形是：在凸缘上的这名工人从开口弯下身体试图靠近胶带卷。可是，在那时他要么意外滑入了反应器内，要么吸入了开口附近的缺氧空气，失去意识然后滑落了进去。 　　后面发生的事情增添了悲剧的严重性，一名目击者看见工头和承包商管理员往反应器内看，遇难的那名工人躺在里面不省人事，工头迅速将梯子放入反应器内，并且爬下去救他的下属工人。然而他并没有佩戴防护呼吸面罩，也由于缺氧而倒下了。 　　承包商管理员通过无线电报告了紧急情况，之后瓦莱罗管理人员拉响了警报，不久后公司应急救援人员到达现场，他们看见2名遇难者一动不动地躺在反应器内。 　　救援人员在开口处伸入一个手持仪表，显示氧气低于1% ，这足以让人致命。于是，应急人员穿着空气补给呼吸装置进入了反应器内，使用救援吊索把倒下的人员搬了出来。此时，距离第一个工人倒下已经将近10 min。在试图复苏二人失败之后，2人在医院被宣告死亡。但是CSB认为，这2名工人在进入充满氮气的反应器之后的几分钟内就死亡了。 　　事故分析 　　CSB认为这起事故主要原因是，该公司的培训计划和工业规范操作指导书并没有充