腰椎滑脱和腰椎不稳处理.ppt

手术并发症 一.假关节形成 当患者出现疼痛持续加重而影像学未见螺钉周围透亮区，无内固定材料断裂、松动或椎体进行性移位、变形等情况时，提示假关节形成。 最多见于腰骶节段，偶见于L4-5节段的滑脱，是术后远期疼痛的原因之一。 假关节形成的常见原因有内固定失败、植骨不愈合、术后过早活动及对术后非钛合金类内固定物取出时间的判断失误等。 动态X线检查结合高分辨率螺旋CT，有助于诊断。 可行手术探查并采取重新固定或进一步植骨融合等措施。 为减少假关节形成的发生，术后须遵循以下3个原则 ： 1、确切的脊柱稳定性 目前国内外对腰椎滑脱复位广泛采用椎弓根螺钉系统，可提供良好的即刻稳定性。内固定失败包括内固定松动、弯曲及断裂等，仍是难题之一。 2、恰当的移植骨选择 自体骨移植可发挥自身骨组织的诱导性，利用其存活的骨细胞和间质干细胞促进移植骨的生长。 各种人工骨。如重组人骨形态发生蛋白(rhBMP )、脱盐骨基质及浓集血小板或干细胞等，可增加骨合成。选择移植骨时应确保有效，能产生活性分子。Xu等在BMP-2研究中发现，藻酸盐、骨胶原、琼脂糖胶等可促进骨诱导，而纤维素等对骨形成基本无效。 植骨时强调“足量、紧密、重点、即用”的原则。 3、良好的植骨床要求 植骨床去除软组织强调“彻底” 去皮质强调“完全” 腰椎小关节强调“V”形截除软骨面并嵌塞植骨，横突间植骨则推荐火柴棒状。 二、神经功能障碍 神经功能障碍包括马尾综合征、L5神经根受损、自主神经功能障碍及硬膜外血肿压迫引起神经损伤等。 1、马尾综合征 马尾综合征可能与滑移椎体未复位、术中血管损伤、大量失血、L5一过性前移或体位不当牵拉等因素有关，其发生率与手术方式有关。 对于重度滑脱，过分强调复位可致神经损伤增加，因此强调部分复位;而对轻中度滑脱，则强调术中复位。 当怀疑有马尾综合征时须立即行增强MRI或脊髓造影－CT检查，需行手术减压，但手术时机尚有争议。 2、L5神经根损伤 L5椎向前滑移时，腰骶部后凸畸形，理论上可引起L5神经根缩短，S1神经根拉长，以适应这种解剖关系。如果将L5椎向后拉以强行复位，可能会破坏这种适应，引起L5神经根牵拉损伤。 脊髓监测与唤醒试验是术中监测的主要手段。肌电图和神经传导检查常于神经损伤21天后方呈阳性，因此用于早期诊断的意义不大。 3、自主神经功能障碍 表现为逆行射精及勃起功能障碍，分为一过性和永久性，目前尚无有效的手术治疗方法，是脊柱下腰段前路手术的常见并发症。 Tiusanen等对40例前路腰椎融合术患者5年随访发现，9例出现逆行射精现象，其中7例为永久性，因此指出对男性患者不提倡前路手术;避免电刀使用及术中尽量钝性分离可减少该并发症发生率。。医患双方在手术前后多沟通、交流、解释有助于缓解患者精神压力，一定程度上可降低阳萎的发生率。 4、术后硬膜外血肿 发生率较低。临床表现为局部疼痛，严重者很快出现压迫平面以下感觉消失，最后是单侧或双侧运动功能丧失。 一旦发生应立即手术，为诊断而行的检查只会拖延时间而错过最佳手术时机。 Pullarkat等回顾文献后认为，脊柱内出血与口服抗凝药有关。临床医生应提高对该并发症的认识，术后注意观察，以避免造成神经系统不可逆性损伤。 腰椎术中神经监测 体感诱发电位(SEP)单独监测腰骸神经根损伤并不可靠。 Stephen等研究表明，运动诱发电位(MEP)联合SEP的监测效果优于单一监测。 Rose等经回顾性研究得出诱发肌电图可用于腰骶神经根的实时监测，常用于植椎弓根螺钉、硬膜外操作及腰椎滑脱复位时对肛门括约肌的监测。 三、相邻节段退变 相邻节段退行性疾病常见的病理变化有： 相邻节段不稳定 椎管狭窄 椎间盘退变 关节突肥大性骨关节炎 椎体应力性骨折 脊柱侧突 黄韧带肥厚等 Lee等认为融合区域刚度增加及旋转中心移位使邻近区域力学环境发生变化，数学模型上显示融合技术使邻近区域关节突应力显著增加，椎间融合对邻近节段椎间盘施加了剪切应力和压缩应力。 Krag实验得出腰椎融合后邻近节段的运动比生理状态下增加191％。 近年来部分学者提出的相邻节段柔性固定(半坚固，semi-rigid)的腰椎固定融合新理念，就是在融合节段行坚强的融合固定而相邻节段行柔性固定，保持腰椎融合节段与相邻节段之间有一定的活动性，其融合结果比坚固固定更好，继发腰椎退变的进程相对减缓。目前国外已经在临床应用的柔性固定系统有Isolock、Isobar TTL等。 Etebar等对125例患者进行44.8个月的随访，发现发生相邻节段退行性疾病的患者中78%融合节段超过了2节。 腰椎曲度小的患者相邻节段会代偿性过伸，因此会加速退变的发生。Kumar等通过临床随访发现，维持正常骶椎倾斜度和生理曲度可明显降低相邻椎体退变的发生率。 有研