胺碘酮指南与实践.ppt

胺碘酮应用指南与实践 胺碘酮的应用现状 胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位 应用不足与应用过度现象并存 作用机制复杂，仍在探讨 尚无更有效、更安全的药物取代 最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题 2008年我国胺碘酮指南的更新修改思路 “更新”而非重新制定 整体结构和主要内容仍然沿用2004版指南 不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献和循证医学的材料 加入我国有代表性的文献资料 修改一些不正确之处 参考国内外2004年后有关心律失常领域新指南 我国2008年胺碘酮指南更新的指导思想 保留正确而有循证医学证据的内容 反映当今有关的心律失常治疗的理念 更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位 增加实用性 胺碘酮的药理作用——药代动力学 口服生物利用度平均为50％，血药浓度和剂量呈线性相关。 具有高度脂溶性，分布容积大 主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除 口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效 静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快 胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天 主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长 胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性 增加了一些药代动力学的内容——2008年胺碘酮指南 胺碘酮的药理作用 抑制窦房结和房室交界区的自律性 减慢心房、房室结和房室旁路传导 延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期 有广泛的抗心律失常作用 尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转室速不常见（发生率1％） 胺碘酮多种电生理作用使其具有较好的安全性和有效性 增加了安全性评价——2008年胺碘酮指南 房颤治疗策略 转复vs.室率控制 室率控制或节律控制：临床试验 治疗策略－指南建议 心室率控制－基本措施 血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主 节律控制－选择性措施 转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤 抗栓治疗－必要措施 对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓 治疗策略－指南建议 心室率控制和节律控制的选择仍需要个体化处理 －心房颤动类型和持续时间 －症状严重程度和类型 －相关的心血管疾病和内科疾病 －患者年龄 －短期和长期目标 －药物治疗和非药物治疗选择 －患者的选择 治疗策略－指南建议 根据临床症状，合并高血压和器质性心脏病的老年持续性心房颤动首先给予心室率控制 年轻患者，特别是孤立性阵发房颤患者，节律控制是较好的初始治疗方案 选择节律控制时，通常需要既有抗心律失常作用又有控制心率作用的药物 房颤转复2006年ACC/AHA/ESC房颤指南 转复策略 －可通过药物转复或电转复 －药物通常先于电转复 －新药的发展增加了药物转复的普遍性 －电转复的有效性高于药物转复 2006年ACC/AHA/ESC房颤指南发作7天内的房颤药物转复 胺碘酮与IC类药物转复心房颤动比较 胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较转复房颤－Meta分析 胺碘酮急症转复率在6-8h及24h优于安慰剂 急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较： －急性转复率相似 －早期转复率(1h内、 8h内)，IC类药物高于胺碘酮 －24h的转复率胺碘酮与 IC类药物相似，有略优趋势 J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62 －6项与安慰剂对照的研究（595例患者） －7项与Ic对照研究（579例患者） 胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用——转复房颤 胺碘酮应用指南2008年 胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物（IIa推荐，证据水平A） 需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服 超过7天以上的房颤药物转复成功率降低 ，常用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电复律效果。复律后维持稳定窦律 胺碘酮配合电复律为房颤复律Ⅱa推荐 胺碘酮使用方法与剂量的建议——2008年胺碘酮指南更新 静脉用量，5～7mg/kg静注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g 胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g 院外患者600～800mg/d分次口服直到总量10g 应用静脉胺碘酮转复房颤的研究 Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48 应用剂量与疗