妊娠合并先天性心脏病的综合管理方式研究.doc

妊娠合并先天性心脏病的综合管理方式研究 　妊娠合并心脏病可危及母婴的生命安全，也是我国孕产妇死亡的四大原因之一，因此加强对患者的综合管理，对降低孕产妇的死亡率具有重要的意义[1]。心脏病综合管理多采用产科为主，多科室协作管理模式。综合管理是连续的过程，根据妊娠时段分为孕前、孕期、分娩期、产褥期4个管理环节，心功能的评价及处理贯彻始终。 　　1 孕前管理 　　管理内容包括心脏病筛查，明确心脏病类型及心功能情况，评价妊娠风险，心功能分级（New York Heart Association， NYHA）gt;Ⅱ级，血氧饱和度lt;90%，主动脉狭窄，既往心血管事件预测母体心血管疾病发病率增高[2]。风险是累加的，如果患者同时伴有其他危险因素如高血压、糖尿病和主要的骨骼肌肉系统异常则风险会上移[3]。处理可纠正的危险因素，如有分流者，心瓣膜病变者，梗阻性心脏疾病者和严重心律失常者行手术治疗，可以很好改善妊娠结局[4]。对适龄女性进行孕前宣教，告知其定期进行产前检查，有利于早期发现疾病并进行相应干预，可使母婴预后有效得到改善[5]。 　　2 孕期管理 　　孕期系统产前检查及相关处理，在改善母儿妊娠结局上有积极作用[6]，但产前检查的实际操作有着巨大的差异，临床对产前检查应给予规范。 　　2.1 母体方面 Drenthen等[7]对2491例先天性心脏病合并妊娠病例分析发现，11%在妊娠期发生严重并发症，心脏病越复杂、越严重，并发症比例越高，早产率及死亡率也越高。所以还要注意不同类型心脏病特异性风险。严重的肺动脉高压患者妊娠后母亲死亡率高达30%～50%；主动脉根部扩张如马凡综合征及类似症状等患者妊娠有高风险性，血氧饱和度低于85%者妊娠后活产胎儿出生率lt;12%；左室射血分数EFle;40%，心功能（NYHA法）ge;Ⅱ级或紫绀，左心梗阻，早期出现心脏事件（心衰、脑卒中、心律失常）为妊娠的高危因素。先心病患者无上述表现则妊娠的风险较低[8]。孕早期评估妊娠风险，不宜妊娠者，早孕期终止妊娠；对于妊娠低风险者，孕早期建立高危孕产妇管理档案，缩短产检周期，动态评价心功能，及早发现心衰征象及并发症，注意感染、栓塞等并发症，及时治疗，对改善预后有重要作用。孕20周脑钠肽水平的增加可作为独立因素，预测先天性心脏病患者发生心血管事件风险[9]。对于高危患者就诊时已达中孕期，则根据孕周，心功能等综合考虑继续妊娠风险及终止妊娠时机。对于小于30周出现心衰的患者，宜控制心衰的同时，尽快终止妊娠，大于30周的患者，可在严密监测的条件下，适当延长孕周。 　　2.2 胎儿方面 心脏病患者妊娠，胎儿生长受限，低体重儿等的发生率上升，孕早期进行胎龄评估对心脏病孕妇分娩时间的确定有重要作用。国内外多项研究的结果显示，母体NYHA分级为Ⅰ～Ⅱ级时，胎儿相对安全；当NYHA分级gt;Ⅱ级时，流产、早产、胎儿生长受限、死胎、低体重儿、胎儿呼吸窘迫、死产等的发生率均上升。氧饱和度也是决定胎儿和新生儿风险的主要因素，当母体出现紫绀时，早产、小于胎龄儿、新生儿呼吸窘迫、新生儿脑室内出血及胎儿死亡（ge;20周）的发生率均升高[8]。　先天性心脏病的妇女必须了解，其子代发生先天性心脏病的风险相对较大，复杂先心病患者的胎儿先心病发病率更高。孕期除常规胎儿超声心动检查，还应行染色体分析。 　　3 分娩期及围术期管理 　　终止妊娠的时机需要根据患者心功能状态和孕周综合评估，经多科室讨论，做出个体化的终止妊娠方案。多数心功能Ⅰ～Ⅱ级低危患者可以妊娠至足月，若患者心脏情况不能耐受妊娠可以随时终止。 　　3.1 分娩方式 心功能良好者除有产科指征外，可以在严密监护下行阴道试产。产程中给予镇痛、镇静治疗，减少心脏负担；患者避免仰卧位，分娩时患者可采用半卧位，第2产程应行阴道助产。第3产程胎儿娩出后，在产妇腹部放置沙袋，防止因腹压骤降引起心力衰竭。 　　剖宫产可减少产妇因长时间宫缩所引起的血流动力学改变，减轻心脏负担。对妊娠合并心脏病行剖宫产患者做好病情观察、心功能监测、专科护理、尽可能减少心脏负荷，可有效避免或降低妊娠合并心脏病患者心力衰竭的发生[10]。术中、术后应控制补液量。不宜再妊娠者，同时行输卵管绝育术。刘陶等[11]认为剖宫产对妊娠合并心脏病患者，尤其是对那些孕前没有施行心脏手术、心功能较差者是比较安全的分娩方式。 　　3.2 围术期管理 术前进行多科会诊，完善术前准备，麻醉方法的选择、术中术后密切监测维持循环稳定以及各科室密切配合是确保围产期母婴安全的关键，是高危孕妇管理的重中之重。 　　3.2.1 麻醉方式的选择 麻醉方法取决于产妇的心功能状态和凝血机制。大部分报道认为采用连续硬膜外阻滞麻醉具有明显优势。全身麻醉具有效果确切、呼吸管理可靠、给