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娱乐场所设立申请表 (游艺场所) 娱乐场所名称： 法定代表人姓名： 地 址： 电 话 号 码： 填 表 日 期： 东莞市文化广电新闻出版局制 名 称 地 址 电 话 法定代表人 所有制形式 投资额（万） 项 目 组建时间 从业人员 人 其 中 管理 人员 人 保安员 人 其他 人员 人 主 人 要 员 管 情 理 况 姓 名 性别 年龄 职 务 备 注 主 要 设 备 名 称 单 位 数 量 经营场所 总面积 其 中 舞 池 M2 厢 房 M2 舞 台 M2 厢(雅)座 M2 总座位数 座 其 中 厅 室 座 厢房 个共 座 厢(雅)座 M2 厢房门通透程度 厢房灯光亮度 应提交的材料 材料是否齐全 是(√) 否(×) 提 交 申 请 资 料 目 录 1 企业名称预先核准通知书或企业法人营业执照 2 章程 3 资金信用证明 4 不设出奖票、计分和电子游戏设备的保证书 5 消防安全检查意见书 6 环保审核意见书 7 卫生许可证 企业名称预先核准通知书或企业法人营业执照 （复印件） （应整齐折叠粘贴在此页） 章程 （复印件） （复印件应整齐折叠粘贴在此页） 资金信用证明 （复印件） （应整齐折叠粘贴在此页） 不设出奖票、计分和电子游戏设备的保证书 （应整齐折叠粘贴在此页） 消防安全检查意见书 （复印件） （复印件应整齐折叠粘贴在此页） 环保审核意见书 （复印件） （复印件应整齐折叠粘贴在此页） 卫生许可证 （复印件） （复印件应整齐折叠粘贴在此页） 镇区文化广播电视服务中心意见 签名： （公章） 年 月 日 勘 验 场 地 意 见 经办人签名： 年 月 日 文化市场科意见 签名： 年 月 日 分管副局长意见 签名： 年 月 日 局长意见 签名： （公章） 年 月 日 注：本表格以网上即时公布的为准。 娱乐场所设立申请表 (含卡拉OK歌舞厅、自助式卡拉OK娱乐超市、大众化舞厅) 娱乐场所名称： 法定代表人姓名： 地 址： 电 话 号 码： 填 表 日 期： 东莞市文化广电新闻出版局制 名 称 地 址 电 话 法定代表人 所有制形式 投资额（万） 项 目 组建时间 从业人员 人 其 中 管理 人员 人 保安员 人 其他 人员 人 主 人 要 员 管 情 理 况 姓 名 性别 年龄 职 务 备 注 主 要 设 备 名 称 单 位 数 量 经营场所 总面积 其