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鱼骨图分析方法培训 鱼骨图案例 鱼骨图分析法的步骤 三种类型、基本结构 鱼骨图的定义、用法 鱼骨图的定义: 1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。 因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。 鱼骨图的用法: 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。 它使我们问自己：问题为什么会发生？使大家聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。 以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 采取补救措施，正确行动。 鱼骨图的三种类型 各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。 鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。 整理问题型 原因型 对策型 鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。 问题 大要因 大要因 大要因 大要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 小要因 小要因 鱼骨图基本结构 主 骨 大鱼骨 中鱼骨 小鱼骨 鱼头 鱼骨图绘制的步骤: 1、确定问题 气管插管非计划拔管（UEX）的发生 2、主骨。 问题写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。 主 骨 气管插管非计划拔管（UEX）的发生 3、大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。 ３ 要点：绘图时，应保证大骨与主骨成一定角度度夹角，中骨与主骨平行。 要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。 测量 6M 方法 物料 机械 人力 环境 Manpower Machinery Materials Methods Measurement Mother-nature 6M方法常规图： 问题/特性/结果 人 测 环 法 机 料 中间原因 4、中骨、小骨、孙骨。 中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。） 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。 孙骨 曾孙骨 中骨 大骨 小骨 5、记入关联事项。 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 「……」的特性要因图 举例：原因型鱼骨图 手 术 感 染 率 增 加 敷料、器械 制 度 医护人员 病人准备 环 境 无菌观念差 学生进修 者进出多 操作 不合格 管理不严 不健全 消毒不合要求 途中污染 急诊病人来 不及卫生处置 医务人员卫生 处置不认真 人员随便出入 环境卫生差 手术房间少 布局不合理 空气消毒不合格 某医院手术感染率增加因果分析图 一室多台间隔时间不够 举例：对策型鱼骨图 通过案例增强护士对洗手重要性认知 环境流程 管理 增强护士手消毒意识 接触病人前后洗手 执行护理操作前后洗手 护士长加强护士洗手管理、监督 提高护士慎独精神，无人监督时也能洗手 加强护士洗手培、考核 提高护士日常护理工作洗手依从性 护士长加强对护士洗手培训、考核 保证科室有充足洗手资源如洗手池、洗手液、擦手纸、垃圾筐等 护理部对护士洗手进行不定期抽查 制度有关洗手制度、流程 护士 鱼骨图分析方法案例 案例：重症记录单未规范书写 问题： 连续6个月每两周一次的病历检查结果显示： 1.重症记录单未规范书写的问题持续存在，且牵涉到多方面的原因 2.护士的文书书写能力参差不齐 3.当发生医疗纠纷时，回顾性检查重症护理记录内容常会发现一些需要澄清的问题 鱼骨图应用案例分析 未规范书写 个人主观因素 书写知识缺乏 环境因素 管理因素 法律知识 计算机运用 各种状况 记录要求 怕麻烦 不重视 工作太忙 单一检查不能 体现及时性 教育的连续性不够 书写规范制 定不够具体 重症记录单未规范书写特性要因图