难治性支气管哮喘的诊断与治疗.pptVIP

难治性支气管哮喘的诊断与治疗?? 难治性支气管哮喘 经常规治疗（包括最大推荐剂量的吸入型糖皮质激素（简称激素）治疗后症状仍难以控制 临床上大约占5%―10% 既是内科医师们经常面临的临床难题，也是造成哮喘病情迁延，甚至致死的常见原因。 脆性哮喘 分为Ⅰ型和Ⅱ型 Ⅰ型：虽经积极、正规治疗，仍有持续性、极其明 显的最大呼气流量（PEF）波动和反复哮喘发作 Ⅱ型：在哮喘控制“良好”的情况下，突然急性哮喘 发作 可在没有明显触发因子情况下，在数分钟（Ⅰ型）―数小时（Ⅱ型）内发作哮喘 长期给予激素（口服或吸入）治疗不能防止其急性发作； 发作间歇期肺功能可能正常；⑷PEF变异率大，多在夜间或凌晨肺功能急性降低 危险因素：包括特应性、突发的食物不耐受、心理社会因素等。 急性重症哮喘 常伴有高碳酸血症或需要机械通气 即使接受了“充分的”治疗后，仍可再次出现这种严重发作 需要接受多个疗程的全身性激素治疗 常见原因： 未及时给予抗炎药物治疗、 对阿斯匹林等非甾体类抗炎药物过敏、 职业性哮喘、 心理社会因素等。 慢性难治性哮喘 存在持续性、“固定性”气道阻塞 肺功能进行性下降； 服激素常无效，表现为激素部分抵抗或激素依赖 致死性哮喘： 发作时需要气管插管的呼吸衰竭 伴有呼吸性酸中毒的哮喘发作 在长期口服激素的情况下仍有2次以上因哮喘发作而住院 有过2次哮喘伴发气胸或纵隔气肿 危险因素： 嗜酸性粒细胞（EOS）明显增加 PEF波动率明显增大、大量吸烟、高龄、低一秒钟用力呼气容积（FEV1.0）等 值得注意的是即使病情较轻的哮喘患者也面临致死性发作的危险。 胃道反流（GRE）-常见原因及处理 现以明确GRE是引起难治性哮喘的常见原因： 酸性胃内容反流到食管刺激食管中、下段粘膜感受 器，通过迷走神经反射性地引起支气管平滑肌痉挛， 少量胃内容物被误吸入呼吸道，直接刺激气道内迷走神经感受器引起气道收缩 这些患者仅仅给予抗哮喘药物进行治疗，往往疗效不佳。应同时治疗GRE。 变应原或其它因子持续存在 哮喘患者不断地吸入或反复接触周围环境中的变应原或其它致喘因子，可能其哮喘症状变得难以控制。 可造成难治性哮喘的变应原种类繁多： 阿斯匹林等解热镇痛药物 在ICU病房内接受机械通气治疗的哮喘患者中，8%对阿斯匹林等解热镇痛药不耐受 义齿或其它嵌入体内的金属异物 食物或添加剂过敏 变应原或其它因子持续存在 其它：丝绵衣或蚕丝为原料制作的玩具、羽绒枕头或靠背、居室内放置的樟木箱或油漆气味、厨房或卧室中的蟑螂等 职业性变应原：邻苯二甲酸酐（PA）、甲苯二异氰酸甲酯（TDI）、木尘、蚕丝等。 对于动物饲养者来说，鼠尿也可能是导致难治性哮喘重要的致喘原。 鼻窦炎引起的哮喘 鼻窦炎导致支气管哮喘难治化的可能机制： 鼻窦粘膜上皮受炎性刺激后，经过副交感神经的鼻－支气管反射，即“神经放大作用”而引起支气管痉挛 鼻窦内的细菌随鼻窦分泌物向下流进支气管和肺，加重气道炎症和阻塞 上、下气道形成的慢性嗜酸性粒细胞性炎症，使纤毛清除功能受损、上皮细胞下的M-胆碱能神经受体暴露等 潜在的肺部感染： 依赖口服皮质激素（平均35mg/d泼尼松）仍需经常看急诊的重度哮喘患者做支气管肺活检时发现，这些患者不像轻度哮喘患者以EOS和肥大细胞浸润为特征，而是以中性粒细胞和炎症介质（血栓烷和白三烯B4（LTB4））增加为特征。 该结果提示难治性哮喘可能与支原体、衣原体等潜在感染有关 主张给予克拉霉素等治疗 对平喘药物的“耐药” 随着β受体激动气雾剂的大量应用，一些国家和地区哮喘病死率非但没有下降，反而呈增高趋势。 学者们认为，这一现象与长期和（或）大量应用β2受体激动剂后哮喘患者对该药产生的“耐药”、“失敏”或“快速减敏”有关。 短效β2受体激动剂虽然能松弛气道平滑肌、缓解哮喘症状，却不能减轻气道的变态反应炎症、长期、规则地单独应用短效β2受体激动剂可掩盖气道炎症的存在。 对平喘药物的“耐药” 一旦停用该药，在24小时内患者的气道反应性显著增高，并可持续2周以上。 气道反应性的增高，可使哮喘患者对各种内源性和外源性、特异性和非特异性的刺激更为敏感，使哮喘病情恶化，难于控制。 对平喘药物的“耐药” 抗β2受体自身抗体的存在，哮喘患者体内有抗β2受体自身抗体，它们可像配基一样与β2受体结合，调节腺苷环化酶（AA）的活性，也可以封闭β2，导致β2受体功能低下，使β受体与α受体、胆碱能受体之间的平衡失调，导致难治性哮喘的形成。 7、 依从性差的患者 与患者未能遵照医嘱有关。 在严重哮喘患者中不服从治疗的情况相当严重。 特应性哮喘： 特应症（atopy）患者作过敏原皮试时往往对多种变应原均呈阳性反应。 这种患者减敏治疗的疗效往往不好，成为难治性哮喘的原因之一。 近年来的研究