尿毒症合并脑出血行床边CRRT无肝素透析护理体会.docVIP

尿毒症合并脑出血行床边CRRT无肝素透析护理体会 　　摘要：目的 探讨尿毒症合并脑出血行床边CRRT无肝素透析透析的护理体会。方法 结合6例尿毒症合并脑出血的临床资料，总结床边CRRT无肝素治疗的护理体会。结果 6例患者中，发现透析器纤维凝血11例，其中7例经生理盐水冲洗有效，4例予更换滤器，发现管路部分凝血5 例，生理盐水冲洗后有效。6例患者中无一例再次发生脑出血。结论 细致、有效的护理措施是CRRT无肝素透析成功的关键。 关键词：尿毒症合并脑出血；CRRT；无肝素透析；护理 脑出血是慢性肾衰竭患者最严重的并发症之一，是这类患者死亡的三大死因之一[1]，而及时进行合适方式的血液净化治疗可以减少该类患者的死亡率。笔者进修的医院自2011年1月～2013年4月对尿毒症合并脑出血患者行床边连续性血液净化（CRRT）无肝素透析的护理工作中取得了良好的效果，现将护理体会报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料 本组共6例（男4例，女2例），年龄39～71岁，平均59岁。脑出血均经头颅CT扫描确诊，均显示为颅内出血及不同程度的脑水肿。其中，基底节区出血4例，丘脑出血1例，小脑出血1例，其中小脑出血患者及1例基底节区脑出血已行急诊手术治疗。6例患者中神志浅昏迷4例，中昏迷2例，均存在一侧肢体活动受限，肌力3～4级，病理征阳性。 全部患者入院时血清肌酐513～1530μmol/L。 1.2方法 治疗应用德国产Aquarius血泵及丽珠HA型透析器进行CRRT治疗，无肝素法。经股静脉穿刺置入单针双腔导管建立临时性血管通路。首先用生理盐水500ml+肝素50mg将机器预冲及肝素化（循环冲洗20min），浸泡透析器 20～30 min 以上，这样抗凝剂可覆着于管路及透析器膜表面，以减少血栓形成的反应。为防止患者全身肝素化，再用不含抗凝剂的生理盐水冲洗管路及透析器，将预冲液排掉。每次透析采用连续性静脉--静脉血液滤过CVVH模式，置换液流量3L/h，前稀释1800ml/h，透析持续时间 24～36h/次，血流量一般在（250±50） ml/min，重复血液透析方法同上，透析间隔时间8～12h。 1.3治疗结果 6例病患在共计83次行CRRT无肝素透析中发现透析器纤维凝血11例，其中7例经生理盐水冲洗有效，4例予更换滤器，发现管路部分凝血5 例，生理盐水冲洗后有效。6例患者中无1例再次发生脑出血。 2护理措施 在CRRT无肝素透析治疗尿毒症合并脑出血患者的治疗过程中，护理人员除进行严格无菌操作防止交叉感染、紧密连接管路严防空气或微粒栓塞、向患者家属仔细讲解CRRT的必要性及重要性以外，还应注意以下护理要点： 2.1 CRRT前的护理 建立一条有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提，为保证足够的血流量，减少管路凝血，CVVH的血管通路常选中心静脉置管[2]，我院常规行股静脉单针双腔留置导管。由于患者意识不清、无法配合深静脉置管，为了避免针头脱出或位置移动，护士和医生要密切配合，以便医生能在最短时间内建立临时血管通路，躁动患者予以约束带约束或遵医嘱应用镇静剂，防止患者非计划拔除血液透析导管。 2.2 CRRT中的护理 2.2.1病情观察 密切观察意识、瞳孔及生命体征变化，意识状态及瞳孔变化是判断脑出血病情发展趋势的可靠指标。准确记录24h出入量，观察每小时尿量，如发现出入量不平衡，应及时报告医生，以便及早采取治疗措施，防止脱水或补液过多而加重病情。如果治疗过程中患者出现意识障碍加重，瞳孔改变常提示再出血可能。控制体温，体温大于38.5℃者给予降温处理。 2.2.2局部制动 该组患者均存在意识不清，透析时应将其穿刺侧肢体固定好，局部制动，以避免肢体躁动导致血流量不足，从而引发体外循环凝血，阻塞透析器，影响血液透析的效果。 2.2.3预防凝血 凝血是无肝素透析中最大的并发症[3]，在ICU病房严密的监护和治疗下，严密观察透析器及管路中血液颜色、动静脉壶张力、静脉压、跨膜压的参数等监护装置，加强巡视。若动静脉壶上出现泡沫、透析器血液颜色变黑或静脉压缓慢升高，说明有凝血倾向或凝血可能。若单纯跨膜压升高，需考虑透析器凝血可能大，予生理盐水及时冲洗；若静脉压逐渐上升，而跨膜压上升不明显，则静脉壶凝血风险较大，予生理盐水冲洗静脉壶检查；若跨膜压及静脉压两者均明显增高，应考虑透析器及管路凝血风险，应及时冲洗，对于血凝块附着于管路或动静脉壶，不可强力冲洗或敲打，防止血栓脱落进入体内。处理应及时将管路迅速连接进行体外循环，并迅速更换管路或透析器。透析过程中应及时处理机器报警，防止反复报警停泵而增加凝血机会。 2.2.4预防出血 应密切观察局部及全身出血情况，一旦发生局部出血或消化道出血，立即