ACS抗凝治疗的风险与收益_杨艳敏.ppt

ACS 抗凝治疗的风险与收益 ——疗效终点和安全性的新证据 阜外心血管病医院 杨艳敏 ACS：心血管急危重症 UA/NSTEMI 院内死亡及再梗塞: 5-10%1 GRACE 注册研究2 6个月死亡率(从入选到6个月): NSTEMI: 13% UA: 8% STEMI 1/3 的STEMI患者在发生缺血的24小时内死亡1 院内死亡及再梗塞: 8-10%3 1个月死亡率: 6-7%4 目前的治疗方案 抗血小板药物 阿司匹林 氯吡格雷 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 抗凝药物 普通肝素（UFH） 低分子肝素（LMWH） 他汀类、β阻滞剂 溶栓药物 血运重建 ACS患者大出血与院内死亡风险增加有关 出血患者30天事件发生率是未出血患者的5倍 UA/NSTEMI患者输血与30天死亡率相关 新观点 出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 预防出血事件与预防缺血事件同等重要 出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分 ESC指南对出血风险评估的描述 评估出血风险是决定治疗策略的重要内容之一。出血风险的增加常与如下因素相关，大剂量或过量的抗栓治疗，疗程过长，多个抗栓药联用，切换不同的抗栓药，以及高龄，肾功能减退，低体重，女性，低基线血红蛋白和侵入性治疗(I-B)。 决定治疗策略时应将出血风险考虑进去。对于有高出血风险的患者，应采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(如血管途径) (I-B)。 GRACE研究ACS患者大出血相关的危险因素多变量分析 CRUSADE 大出血风险评分 CRUSADE 大出血风险评分 ACS患者输血率与年龄相关 小结 ACS患者抗凝治疗前应进行出血风险评估； 出血风险评估应全面考虑ACS患者的个体因素、药物因素和手术因素； 高出血风险的ACS患者选择抗凝药物时，考虑药物的安全性尤为重要。 抗凝药物的疗效终点和安全性新证据 抗凝新药——磺达肝癸钠的循证医学证据 磺达肝癸钠作用机理 磺达肝癸钠: 合成的 Xa抑制剂 OASIS 5研究：41个国家的多国、多中心随机双盲研究 磺达肝癸钠 vs 依诺肝素磺达肝癸钠可明显减少9天出血发生率 OASIS 5 和 OASIS 6：磺达肝癸钠可减少30天死亡/心梗/中风和大出血的发生率 ESC 指南：抗凝治疗建议 除给予抗血小板治疗外，对所有患者进行抗凝治疗 (I-A)。 非紧急情况下, 或尚未决定采取早期侵入性治疗,或保守治疗策略： 基于其最有利的疗效／安全性特点，建议使用磺达肝癸钠 ( I-A)。 依诺肝素的疗效／安全性低于磺达肝癸钠，仅当出血风险较低时才应该考虑使用 (IIa-B)。 采取保守治疗时，磺达肝癸钠、依诺肝素或其他LMWH可继续使用至患者出院时( I-B)。 ACC/AHA 2007UA/NSTEMI患者治疗指南 采用侵入性策略时，推荐使用的抗凝药物为：依诺肝素，UFH（I-A）；比伐卢定，磺达肝癸钠（I-B）。 采用保守策略时，推荐使用的抗凝药物为：依诺肝素，UFH（I-A）；磺达肝癸钠（I-B）。 出血风险高的患者，在保守治疗时推荐优先使用磺达肝癸钠（I-B） ACCP 8 指南 所有NSTE的ACS患者, 我们推荐抗凝治疗（UFH，或LMWH 或比伐卢定或磺达肝癸钠） (I-A)。 所有 NSTE的ACS患者早期保守治疗或延迟非侵入治疗，我们推荐磺达肝癸钠优于依诺肝素 (I-A)。 谢 谢 ！ * 发生出血的患者30天的事件发生率是未发生出血的5倍。说明出血与预后事件明显相关。 OASIS注册：Organization to Assess Strategies for Ischaemic Syndromes pilot study不稳定型心绞痛或可疑非Q波型心肌梗塞患者中长期口服抗凝剂的疗效。评估缺血性综合征治疗策略的组织（OASIS）先导研究结果 。 【研究疾病】非Q波型急性心肌梗塞，不稳定型心绞痛【研究目的】研究固定剂量、低强度和中等强度的华法令治疗急性缺血性综合征患者的有效性和安全性 ?【研究设计】随机、开放、平行组别?【随访】6个月（1期）和3个月（2期） ? 【患者】1期：309例患者（155例使用华法令，154例行标准治疗），不稳定型心绞痛或非Q波型急性心肌梗塞，于静脉内应用抗凝治疗后3天开始2期：197例患者（98例使用华法令，99例行标准治疗） ?【治疗方案】1期：华法令，最初3mg/天，或标准治疗180天2期：华法令，剂量滴定至国际标化比值为2.0-2.5，或标准治疗3个月 OASIS-2研究Organisation to Assess Strategies for Ischaemic Syndromes - 2评估缺血性综合征治