终末期肾脏病惯例血液透析治疗临床门路.doc

终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径 江西省卫生厅??????2012年1月06日????来源：???? 一、终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径标准住院流程　　（一）适用对象。　　第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。　　进行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）。　　（二）诊断依据。　　根据《血液透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。　　1. 慢性肾脏病5期，或终末期肾病。符合下列任一条件：　　（1）非糖尿病肾病eGFR10ml/min/1.73m2；　　（2）糖尿病肾病eGFR15ml/min/1.73m2；　　（3）严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压、高钾血症、代谢性酸中毒、高磷血症、贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。　　2.已有血液透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管，或者半永久性深静脉置管。　　（三）治疗方案的选择。　　根据《血液透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。　　1.在征得患者或其代理人的同意后开始血液透析治疗。　　2.首次透析治疗时间一般不超过2-3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周2次透析者5.0-5.5小时/次，每周3次透析者4.0-4.5小时/次；每周总治疗时间不低于10小时）。　　3.血流速度在首次透析治疗时宜适当减慢，可设定为150 -200ml/min，以后可以根据病情进行个体化调整。　　（四）标准住院日为7-10天。　　（五）进入路径标准。　　1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0终末期肾病疾病编码。　　2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。　　（六）透析前准备（透析前评估）2-7天。　　1.必需的检查项目：　　（1）血常规、尿常规、大便常规；　　（2）肝功能、肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）；　　（3）胸片、心电图、泌尿系超声波检查、超声心动图。　　2.根据患者病情，必要时行动静脉内瘘或人造血管的血管彩超检查、血脂、血型等。　　（七）开始血液透析日为入院第3-5天（视病情决定）。　　1.选择合适的透析器，一般首次透析选用膜面积较小的透析器。　　2.诱导透析3-5次后转入维持性血液透析，以后根据治疗反应及残肾功能、机体容量状态等，逐步过渡到每周 2-3 次透析。　　3.指导患者合理饮食，优质蛋白饮食（每日蛋白摄入量：1.0～1.2g/kg/d）。　　（八）透析治疗（诱导透析）的目标。　　1.血管通路能顺利使用，血流量能满足透析治疗需要。　　2.如有急性合并症如心力衰竭、高钾血症，则治疗后症状缓解。　　3.确定维持期透析治疗方案。　　4.患者掌握自我管理和护理知识，包括血管通路的养护、饮食注意事项等。　　（九）出院标准。　　1.透析顺利，病情稳定，无需继续住院诊治的并发症/合并症。　　2.指导患者学会血液透析开始后的内瘘、人造血管或半永久深静脉置管的护理和保养。　　3.确定透析方案，出院后进行维持性血液透析。　　（十）变异及原因分析。　　1.发生紧急血管通路并发症，需要进行相关的诊断和治疗。　　2.发生血液透析急性并发症，需要进行相关的诊断和治疗。　　3.伴有其他合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。　　（十一）参考费用标准。　　常规腹膜透析治疗费用：　　使用可复用透析器：280-300元/次。　　使用一次性透析器：300-360元/次。? 二、终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0）进行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）患者姓名：　　　　 性别：　　? 年龄：　　　 门诊号：　　　　? 住院号：　　　　　　? 住院日期：　　 年? 月? 日 出院日期：　　 年? 月? 日　 标准住院日：7-10天? 时间 住院第1天 住院第2–5天 主 要 诊 疗 工 作 □　　 询问病史及体格检查 □　　 完成病历书写 □　　 向患者及其家属或委托人交待病情 ? ? □　　 上级医师查房 □　　 完成必要的相关科室会诊 □　　 完成病历书写 □　　 签署血液透析知情同意书 □　　 向患者及家属交待血液透析注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □　　 肾脏病护理常规 □　　 二级护理 □　　 低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食 □　　 患者既往的基础用药 □　　 内瘘或人造血管侧血管保护 ? 临时医嘱： □　　 血常规、尿常规、大便常规