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婴儿～初中学生社会生活能力表 (日本SM社会生活能力检查修订版) 记 录 单 儿童姓名_________ 性别__ 检查日期________年___月____日 出生日期_____年___月___日 实足年龄_____ 年___月___天 住址_____________________________________________________ 领域 SH L O C S SD 总分 评定结果 记录人签名_____________ 检查注意事项 1.指导语:此项检查是为了了解您孩子的各种生活能力而进行的,与幼儿园或学校的成绩无关。其中有些项目可能不能完成，这是因为您的孩子还小。请认真考虑您孩子的日常表现后，坦率地回答。我们对您的真诚合作表示感谢。 2.回答人：本量表的回答人可以是孩子的父母，每天照料孩子的人，或经常与孩子接触的老师。 3.首页填写：首先请填写儿童姓名、性别、实足年龄（检查年、月、日减去出生的年、月、日）、所在的幼儿园、学校或其他设施的名称及家庭住址。检查结束后，由记录人分别填写该儿童在各领域所通过的项目数得分及总分，并根据手册填入评定结果。各分项目包括：独立生活（SH）、运动（L）、作业操作（O）、交往（