2、拖拉机驾驶人身体条件证明-拖拉机驾驶证申请表.docVIP

拖 拉 机 驾 驶 证 申 请 表 申请人信息 姓名 　 性别 　 出生 日期 　 国籍 　 身份证明名称 　 号码 照 片 　 号码 住所地址 　 联系地址 　 联系电话 　 邮政编码 　 申请业务种类 申领 □初次申领 申请准驾机型代号 　 现准驾机型代号 □增加准驾机型 换证补证注销 □有效期满 有效期截止日期 　 有效期限 　 □转出 转出原因 □户籍迁出 □去外地居住 转出地监理机构 　 □转入 转入原因 □户籍迁入 □来本地居住 原驾驶证档案编号 　 □身份信息变化 信息内容 　 变更后的身份信息 　 □证件损毁 损毁原因： 　 □补证 补证原因： 　 □注销 注销原因： 　 申请 方式 □本人申请 □监护人申请 . □委托 代理申请 本人签字： . 年 月 日 委托 代理 代理人/监护人姓名 　 身份证明 　 号码 　 住 址 　 申告的义务和内容 拖拉机驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形： 　 　 　 　 　 一、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领拖拉机驾驶证； 二、被吊销拖拉机驾驶证或者机动车驾驶证未满两年； 三、造成交通事故后逃逸被吊销拖拉机驾驶证或者机动车驾驶证； 四、驾驶许可依法被撤销未满三年； 五、拖拉机驾驶证被暂扣； 申 请 人 签 字 　 六、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。 　 上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。 　 年 月 日 拖拉机驾驶人身体条件证明 申请人填报事项 申请人信息 姓 名 　 性别 　 出生日期 　 国籍 　 身份证明名称 　 号码 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请/已具有的 　 档案编号 　 　 　 　 申告事项 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 照 片 □癫痫 □美尼尔氏症 □眩晕□癔病 □震颤麻痹 □精神病 □痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 医疗机构填写事项 身高（cm） 　 辩色力 　  （医疗机构章）  年 月 日 视力 左眼 是否矫正 □是 □否 右眼 □是 □否 听力 左耳 上肢 左上肢 右耳 右上肢 躯干和颈部 　 下肢 左下肢 右下肢 申请人签字： 医生签字：  61