浅议中西医对特发性肺纤维化新认识.docVIP

浅议中西医对特发性肺纤维化新认识 　　【摘 要】传统理论认为特发性肺纤维化的发生是由于慢性炎症造成，但是，随着认识的不断深入，炎症在特发性肺纤维化发病机制中的关键地位遭到质疑，在系统的系统的古今文献基础上，提出肺泡上皮基底膜损伤可能是IPF持续进展的关键环节，且有中医药促进其他组织基底膜的正常修复的基础研究。因此，中医药以促进肺泡上皮基底膜修复为研究切入点，达到临床延缓IPF进展，理论可行。 【关键词】特发性肺纤维化；基底膜修复；中医药 【中图分类号】R56 【文献编识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0109-02 特发性肺纤维化（ Idiopathic Pulmonary Fibrosis，IPF）是指原因不明，病理改变以普通型间质性肺炎（Usual Interstitial Pneumonia，UIP）为特征的一种慢性间质性肺疾病[1]，临床表现以进行性加重的呼吸困难为特点，自然病程表现为不可逆性进展，预后比大多数间质性肺疾病差，平均生存时间仅2～ 3年，长期以来，抗炎和抑制纤维增殖都是治疗IPF的主要方法。 1 现代医学对IPF的认识 1.1 炎症理论面临挑战 传统理论认为慢性炎症在IPF的发病过程中起到关键作用，原因不明的初始损伤造成持续的炎症反应造成肺泡壁、血管和气道损伤；多种炎性介质造成肺损伤，导致肺纤维化形成；最终形成肺实质不可逆的重塑和气体交换功能的逐渐丧失。以该理论为依据，切断炎症反应，就可预防肺纤维化的进一步发展，因此，抗炎药物及免疫抑制剂如糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤等成为传统治疗肺纤维化的主要药物。然而，临床试验显示这些药物对延缓疾病进展的收效甚微，且越来越多的研究提示，IPF时肺泡炎症和慢性纤维化不一定有必然关联，因此炎症理论面临挑战。 此外，IPF 最终都表现为细胞外基质（Extra-Cellular Matrix，ECM） 的病理性增多，因此，长期以来抑制纤维增殖是治疗IPF的另一主要途径。然而，无论是传统的抗纤维化药物如秋水仙碱，还是近年来颇受关注的化学合成药物吡啡尼酮[2]，经过多项临床试验表明，抑制纤维增生无法逆转疾病进展和改变患者生活质量和生存率。 1.2 基底膜的完整性是决定肺泡上皮正常修复的关键因素 我们从对肺组织正常的损伤修复过程和肺纤维化的形成过程的认识，来讨论抗炎和抑制纤维增殖无法达到逆转纤维化的原因。 传统理论上讲组织损伤后的愈合过程分为炎症和渗出、肉芽组织增生以及瘢痕形成与重塑3个主要阶段。肺泡上皮损伤后愈合同样要经历这3个阶段。正常情况下，肺泡上皮组织受到损伤时将释放大量炎症介质和细胞因子， 后外周血的炎症细胞聚集，启动修复过程，激活肺泡上皮细胞和成纤维细胞，成纤维细胞转化为肌成纤维细胞并迁移至肺泡内，同时大量合成、分泌细胞外基质，促进损伤修复。如果基底膜保持完整，损伤因素消除后，修复会转入重塑阶段，部分沉积的细胞外基质被降解，肺泡上皮组织和血管内皮组织再生，伴随肌成纤维细胞凋亡和消失，损伤的气血屏障恢复正常，修复过程结束。[3] 因此，肺泡上皮基底膜损伤是导致IPF持续进入增殖环节的促动因素，肺组织正常修复的关键是上皮细胞基底膜是否能快速、有效的修复愈合。 肺纤维化时炎性反应持续存在，基底膜长期无法得到修复，基底膜损伤、愈合的功能紊乱，肺泡上皮无法正常修复，进行性的上皮损伤和激活形成一个恶性循环，导致成纤维细胞大量聚集、细胞外基质过度沉积，继发性纤维增殖形成；同时，ECM过度沉积可进一步破坏基底膜的完整性，使肺泡上皮细胞再生失败，并可介导上皮细胞死亡，最后导致肺泡塌陷，正常肺泡结构破坏， 形成以ECM 为主的纤维化结构。[4]因此，IPF是以上皮细胞损伤、异常的上皮细胞修复、继发性纤维增殖形成为特点的疾病[5]，而基底膜的完整性是决定肺泡上皮正常修复的关键因素[6]，这一认识为临床防治IPF提供了新思路和希望，但目前尚未见相关药物治疗的研究报道。 所以，激素虽然可以缓解肺纤维化过程炎性反应，但无法彻底根除炎性反应，基底膜损伤仍持续存在；而抑制增殖药物作用于肺组织修复的下游阶段，不能促进基底膜的修复、恢复肺泡上皮的完整性，所以临床中抗炎和抑制纤维增殖治疗对延缓疾病进展和改善患者生存率作用甚微。 2 传统中医对IPF的认识 中医学中没有与IPF相对应的记载，对本病的病证归属、病因病机和治则，中医界认识不统一。因本病以进行性加重的呼吸困难为特点，同时具有咳嗽、咳痰等慢性经过或反复发作，故通常被列入“咳嗽”、“喘证”、“肺痹”、“肺萎”等范畴。 根据IPF的发病过程，不同学者对IPF的病因病机及分型论治提出了见解。刘建秋[ 7]认为本病主要发病机制是气虚血瘀，痰热互