蛛网膜下腔出血伴外侧裂区血肿诊断和治疗.docVIP

蛛网膜下腔出血伴外侧裂区血肿诊断和治疗 　　[摘要]目的探讨蛛网膜下腔出血伴外侧裂区血肿的诊断与治疗方法，以提高疗效。方法回顾性分析2008年8月-2012年4月在该院住院治疗的33例蛛网膜下腔出血伴外侧裂区血肿患者的临床资料，该组男19例，女14例，年龄39-65岁之间，平均54.3岁，26例行脑血管造影（DSA）或CT脑血管造影（CTA）检查，7例开颅时探查动脉。其中大脑中动脉动脉瘤25例，后交通动脉瘤5例，3例未发现动脉瘤。结果30例患者动脉瘤夹闭成功，并行血肿清除，3例未发现动脉瘤单纯行血肿清除。结论对蛛网膜下腔出血伴外侧裂区血肿患者应早期行DSA或CTA检查，明确诊断，早期行手术治疗，以提高疗效，改善预后。 [关键词]蛛网膜下腔出血；外侧裂区血肿；早期手术 [中图分类号]R473.74 [文献标识码]A [文章编号]1674-0742（2013）03（b）-0009-02 蛛网膜下腔出血合并外侧裂区血肿的患者就诊时病情危重，常早期昏迷，死亡率及致残率高，故对其早期诊断、治疗尤为重要。为了探讨蛛网膜下腔出血伴外侧裂区血肿的诊断与治疗方法，以提高疗效，现将我科2008年8月-2012年4月收治的33例蛛网膜下腔出血伴外侧裂区血肿患者临床资料进行整理，报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 该组33例，男19例，女14例，年龄39-65岁，平均54.3岁，大脑中动脉瘤25例，后交通动脉瘤5例，3例未发现动脉瘤，为高血压脑出血进入侧裂区蛛网膜下腔。 1.2 临床表现及影象学表现 患者发病时首发症状主要为头痛、呕吐、意识障碍、肢体活动不灵及脑膜刺激征改变，表现为头痛、呕吐、一侧瞳孔散大及一侧肢体偏瘫者15例，双侧瞳孔散大、四肢瘫痪者6例，突发一侧肢体活动不灵伴头痛9例，患者入院后均行头CT检查，以明确诊断，26例患者术前行脑血管造影（DSA）或CT脑血管造影（CTA）检查，共检出36个动脉瘤，1例未发现动脉瘤，7例因病情危重，脑疝形成，未行头CTA或DSA检查，急诊开颅探查，探明5例为动脉瘤破裂出血所致，2例未发现动脉瘤。 1.3 手术时机、方法及术后处理 所有病例均于发病后6-24h行手术治疗、手术采取翼点入路、扩大翼点入路或额颞入路，尽量咬除蝶骨嵴，向下尽量靠近前颅窝底，术中给予甘露醇快速静点以降低颅内压，逆行打开侧裂池，缓慢释放脑脊液，并开放相应脑底池，充分释放脑脊液，并清除部分凝血块，充分减压以利于手术操作，术中动作轻柔，尽量减少脑组织牵拉，防止动脉瘤再度破裂出血，待颅内压降低后充分暴露颈内动脉，然后暴露载瘤动脉远近端，最后分离瘤颈，将动脉瘤完全夹闭，分离时尽量少接触瘤颈，防止动脉瘤破裂，夹闭瘤颈时，必须在显微镜直视下明确瘤颈与载瘤动脉和穿支血管的关系，避免损伤穿支血管并保证将瘤颈完全夹闭，处理完动脉瘤后，尽量清除侧裂内的血肿，术中给予罂粟碱盐水冲洗脑池，术后给予尼莫地平泵入，防止脑血管痉挛，该组25例患者去骨瓣减压，8例正常还纳骨瓣。 2 结果 30例患者动脉瘤夹闭成功，并行血肿清除，3例未发现动脉瘤单纯行血肿清除，并根据颅内压情况决定是否还纳骨瓣，术后3例患者因血肿量大，术后血管痉挛严重，出现脑梗死，抢救后好转，2例因术前病情危重加之年龄较大，术后死亡，余患者术后恢复较好，根据哥拉斯预后评分，2级4例，3级13例，4级8例，5级5例。 3 讨论 蛛网膜下腔出血多由动脉瘤破裂所致，合并外侧裂血肿的情亦不罕见，但对于高血压患者，侧裂区血肿伴蛛网膜下腔出血亦不排除高血压脑出血破入蛛网膜下腔所致，该组33例患者，术前有明确高血压病史，CT示蛛网膜下腔出血合并外侧裂血肿，但术中未发现动脉瘤患者3例。该组33例患者死亡3例，死亡率为9.1%；而文献报道高颅内动脉瘤破裂导致颅内血肿死亡率为21%-58%，该组结果比文献报道稍低。患者临床症状明显，且CT示蛛网膜下腔出血合并外侧裂血肿，病情允许情况下，及时行DSA或3D-CTA检查，以进一步明确病因，立体、直观地观察动脉瘤体的位置、瘤尖向及瘤颈宽度，破裂部位及与血肿关系，为进一步手术治疗做好准备。 全脑血管造影（DSA）可显示动脉瘤大小、瘤颈宽度、动脉瘤体与周围组织关系。并能了解血流动力情况及动脉瘤与穿支血管的关系，可全方位多角度观察，但DSA为有创检查，在此过程中存在引起或加重脑血管痉挛，诱发动脉瘤二次破裂出血等风险，而3D-CTA检查无创、风险小、时间短、敏感性高，近年来应用越来越广泛，Hoh等报告223例破裂及未破裂动脉瘤CTA检出率为100%，对于直径3mm的动脉瘤3D-CTA完全可以等同于DSA，此两者各有优缺点，根据实际情况选择检查方法，如病情危重，则及时行急诊开颅探查术。