跟骨钢板内固定治疗跟骨骨折27例.docVIP

跟骨钢板内固定治疗跟骨骨折27例 【摘 要】目的：研究跟骨钢板内固定治疗跟骨骨折的临床疗效。方法：根据骨折类型选用可塑形跟骨钢板和螺钉内固定治疗跟骨骨折。结果：所有病例均治愈，其中优良率达93.1%。结论：跟骨钢板内固定治疗跟骨骨折具有固定牢靠，治愈率高的特点，是比较理想的方法之一。 【关键词】跟骨钢板；内固定； 跟骨骨折 跟骨骨折是足部的常见损伤，约占全身骨折的1.5%，以青壮年伤者较多，损伤后易遗留伤残，严重影响工作和生活。跟骨骨折后主要波及跟距关节，当其咬合变异，并由此引起其负重力线异常，是构成创伤性距下关节炎的解剖学基础，其发生率不仅取决于损伤的程度，且与治疗方法的选择及个体差别等关系甚为密切，因此选择最佳治疗方案，对跟骨骨折患者的康复及并发症的防治具有直接作用[ 1 ]。2004年3月至2012年9月，本院采用切开复位、可塑形跟骨钢板内固定治疗跟骨骨折27例29足，取得了满意效果，现总结报告如下： 1 临床资料 1.1 一般资料 本组27例29足；男19例20足，女8例9足；年龄：19～63岁，平均32.6岁。均为闭合性骨折。高处坠落伤23例（85.2%）25足，车祸伤4例（14.8%）4足；单侧跟骨骨折25例（92.6%），双侧2例（7.4%）；合并胸腰椎骨折2例（7.4%），胫腓骨骨折1例（3.8%）。 1.2 跟骨骨折按Sanders分型[2]，Ⅱ型11足（37.9%），Ⅲ型16足（55.2%），Ⅳ型2足（6.9%）。伤后至手术时间10～14天。 2 治疗方法 采用连续硬膜外麻醉，扎止血带。单侧骨折者取侧卧位，双侧骨折者，取俯卧位。手术入路选择改良延长的跟骨外侧“L”形切口，自外踝上5cm跟腱与腓骨后缘之间，下行至足背与足底皮肤相交处，弧形向前至第5跖骨基底近侧1cm，在外踝尖与第5跖骨基底部连线上，切口远侧与之相交处往往是腓肠皮神经的行走点，切开皮肤后，从骨膜下翻起皮瓣，显露距下关节、跟骨外侧壁、跟骰关节，用3根直径2mm克氏针从皮瓣下分别钻入腓骨、距骨和骰骨后，向上弯曲以扩大显露。腓肠神经位于皮瓣中，注意不要损伤。掀开跟骨外侧壁，显露后关节面，寻找骨折线，认清关节面骨折情况，取出载距突关节面外侧压缩移位的关节面骨折块，使用斯氏针或跟骨牵引，先内翻跟骨结节，同时向下牵引，再外翻，以纠正跟骨短缩和跟骨结节内翻，使跟骨内侧壁复位，用克氏针维持复位。然后把取出的关节面骨折块放回外侧壁复位，用克氏针暂时固定各骨折块。如骨折压缩严重，空腔较大，行自体骨移植。根据骨折类型选用可塑形跟骨钢板和螺钉固定，如可能，螺钉固定外侧到对侧载距突下骨皮质上，以保证固定确实可靠。固定后，关闭切口时，在创口两端可酌情置入1～2条橡皮片引流，创口加压包扎，缝合皮下时要做到严密缝合和避免缝扎腓肠皮神经。 3 治疗结果 本组27例29足，术后X线片示Bohler角复位至正常5度以内，跟骨长、宽、高恢复正常。跟骨钢板螺钉未见有松动、拔出、断裂现象。术后皮缘局限性坏死2例，切口裂开1例，经换药后自愈。所有患者均得到随访，随访时间5～30个月，平均13个月。骨折愈合时间为3～7个月，平均3.7个月。参照Maryland足部评分系统[3]评价术后疗效，优（90～100分）：17足（58.6%）；良（75～89分）：10足（34.5%）；可（50～74分）：2足（6.9%）。优良率93.1%。 4 讨论 4.1 手术的必要性 跟骨骨折是一种复杂的骨折，其治疗方法的选择经历了一个曲折的争论过程，跟骨骨折多为暴力所致，骨折的严重粉碎和明显移位所引起的后足短缩、增宽和高度丢失，造成了绝大多数患者的残疾，对移位的跟骨骨关节内骨折，非手术方法治疗难以奏效，如果失去了伤后跟骨外形恢复的机会，即使后期距下关节融合也难以取得满意的治疗结果。 4.2 手术时机的选择 关于手术时机问题有两种观点：一种是在骨折当时，受伤局部形成明显水肿之前进行，此时有利于骨折的复位[4]。然而大多数观点赞同手术在骨折后10～14天，也可延长至3周左右进行，此时局部水肿消失，软组织的情况比较稳定，可以为手术提供良好的环境，减少术后感染的发生。跟骨局部情况特殊，皮下组织少，血液供应差，因此笔者认为对于局部肿胀及淤血严重的病人应暂时行非手术治疗，抬高患肢，冷敷、脱水治疗，待局部皮瓣情况稳定后再手术；当然手术时间拖延过长，受伤局部纤维组织粘连，沉积，结缔组织收缩也增加了手术复位的难度。 4.3 手术要求 手术时除要遵循无创技术外，良好的暴露，精确的复位和内固定是提高疗效的关键。本组27例29足的暴露均采用改良延长的跟骨外侧“L”形切口，将直径2mm的克氏针分别插入腓骨的外踝、距骨颈和骰骨，折弯后，牵开含腓骨长短肌腱及腓肠神