三类人员考核表.doc

附件2： 河南省建筑施工企业 主要负责人、项目负责人和专职安全生产 管理人员安全生产考核申请表 企业名称 申请人姓名 身份证件号 申请时间 年 月 日 申请类别 首次申请[ ] 延期申请[ ] 中华人民共和国建设部编制 填 写 说 明 1．本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见并盖企业公章。 2．封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或签字笔签名。申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。 3．“基本情况”部分，“专业”、“学历”栏中应填写符合考核条件的专业、学历，未获学位的，不应自行填写学位；“证件类型”首次申请的在身份证前打“√”，申请延期的在“考核合格证书”前打“√”。“执业资格”应由项目负责人填写取得建筑施工企业项目经理资质证书或建造师执业资格证书情况。 4．“工作简历”、“安全生产业绩”应按时间顺序分别填写，“工作简历”一项最多填5项；“安全生产业绩”栏的“受处罚情况”填写主要为事故处罚情况。 5．“证书使用情况”填写证书被注销、变更和延期等情况。 基 本 情 况 姓名 性别 出生日期 照片 证件号 证件类别 身份证 考核合格证书 人员 类别 □企业主要负责人 □项目负责人 □专职安全生产管理人员 参加考试时间 考试成绩 所在企业名称 企业联系电话 资质等级 通讯地址 邮政编码 电子邮箱 毕业院校 毕业时间 专业 职 称 学 历 学位 执业资格 参加工作时间 累计从事安全生 产管理工作年限 接受安全教育、培训及考核情况 证书 使用 情况 工 作 简 历 序 号 聘用起止时间 工作单位 职务 1 2 3 4 5 安全生产业绩 受 表 彰 情 况 受 处 罚 情 况 企 业 审 核 意 见 负责人（签字） 单 位（公章） 年 月 日 省辖市建设行政主管部门 负责人（签字） 单 位（公章） 年 月 日 建 设 厅 审 查 意 见 负责人（签字） 单 位（公章） 年 月 日 备 注 填写说明：所填公司名称必须和企业资质证书一致，本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见并盖企业公章。最后一页企业盖章处还要有法人签名。 人员类别：企业主要负责人：董事长（附企业营业执照复印件）、企业经理（附企业红头任命文件）、安全副经理（附企业红头任命文件）。以上年龄必须20岁以上。 项目负责人：一、二级建造师（附建造师证书复印件，建造师证书注册的企业必须和这次申报的企业一致）、自聘项目经理（只限叁级企业，应到企业所在地省辖市（或省直管县、扩权县）建设行政主管部门负责资质审查的部门进行自聘项目经理条件审查并出具相关证明，加盖审查部门印章。）以上年龄必须20岁以上、65岁以下。 专职安全生产管理人员：安全科长（附企业红头任命文件）。以上年龄必须20岁以上、60岁以下。 企业申报的所有人员附身份证复印件、学历证复印件、职称证复印件。学校要求高中以上，学历要求高中毕业以上，职称分为工程系列（技术员、助理工程师、工程师、高级工程师）和经济系列（经济员、助理经济师、经济师、高级经济师）。执业资格根据人员类别填写。参加工作时间的填写格式XXXX年XX月XX日。累计从事安全生产管理工作年限要求2年以上。工作简历处要填写完整。企业审核意见处加盖公司公章（和企业资质证书名称一致）。 所有信息需准确、真实，不得涂改。