中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)规范与实践.pptVIP

中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014) 楚雄州人民医院重症医学科二病区 脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS。 严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。 随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4患者死亡。脓毒症死亡的人数超过了前列腺癌、乳腺癌、艾滋病死亡人数的总和。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题。 脓毒症的治疗重在及时，如果能在休克1h内得到正确的诊治，患者的存活率将达到80%以上；而在休克6h之后才被诊治，患者的生存率即会下降至30%。 由于公众对脓毒症的认知程度较低，并非所有脓毒症患者均能接受正确的诊断与治疗，住院患者的病死率高达30%～60%。全球拯救脓毒症运动(SSC)提出，通过包括指南的教育与实施等多项措施，力争实现脓毒症防控水平的明显提高，包括力争使脓毒症病死率下降20%，力争将儿童和成人脓毒症患者的存活率较2012年提升10%。同时，从2012年开始，全球脓毒症联盟将每年的9月13日定为世界脓毒症日，以进一步提升公众及专业人员对脓毒症的认知水平。 “向sepsis宣战”的目的 增加认识和理解。 改变感性认识和习惯性操作。 加快新的监护模式研究的步伐。 影响政府的政策。 制定重症sepsis的监护标准。 5年后将sepsis相关死亡率降低25％。 只要我们所有参与者有明确的目标和采取主动的策略通力合作，“向sepsis宣战”行动一定可以成功。 经各国学者多年来的艰苦探索与实践，对严重脓毒症/脓毒性休克的病理生理机制的认识取得长足进步，临床诊治也取得了显著进展，陆续发表的许多大型临床试验已证明，一些临床干预措施能有效降低严重脓毒症和感染性休克的病死率。中华医学会重症医学分会于2007年制定了成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南?，为脓毒症的诊治提供了规范和指导。但这些成果尚需临床进一步推广与应用，公众对其的知晓度、医务人员的执行力仍有待提高。 为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症/脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了中国严重脓毒症/脓毒性休克诊治指南(2014)?，针对目前严重脓毒症/脓毒性休克治疗过程中存在的突出问题，从不同层面、多角度地对其治疗进行概括与规范，并依据循证医学的证据提出相应的推荐意见。 指南的主要特点 本指南形成推荐意见57条，与SSC 2012指南比，新增推荐意见10条；推荐等级升级3条，降级7条；新增中医药部分。 早期复苏 推荐意见1：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥?4?mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。 推荐意见2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。（1D） 液体与液体反应性 推荐意见3：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。（1B） 推荐意见4：不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。（2B） 注意：液体复苏仍是脓毒症治疗的关键： 鉴于近年来一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研究对早期目标导向治疗(EGDT)提出了一些挑战，认为与常规治疗比，EGDT并未改善脓毒症患者的病死率，但根据现有文献的Meta分析和GRADE分级结果显示， EGDT可以改善脓毒症患者的近期病死率(28 d；证据等级为B)，而不影响远期病死率(60 d或90 d；证据等级为C)。 指南专家组充分遵循证据，将中心静脉压8～12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、平均动脉压≥65 mmHg、尿量≥0.5 ml·kg－1·h－1、上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%作为初始复苏的最初6 h内规范化治疗的一部分，同时确定乳酸及乳酸清除率可做为判断液体复苏预后的指标。 今年4月，SSC官方网站对脓毒症6h复苏的集束化治疗(Bundle)进行了修订，对复苏未达标或乳酸仍大于4 mmol/L的患者，建议反复评估容量状态，可进行包括中心静脉压、上腔静脉血氧饱和度、超声和液体反应性的综合评估，也可请有资质的医生反复进行临床特征评估。当然，这4项指标是否是最佳的评估组合需进一步临床验证。 拯救脓毒症运动委员会发布了6h集束化复苏管理的更新，即要求在6h内完成如下项目： 应用升压药维持平均动脉压在65mmHg以上（个体化）。 初始液体复苏后持续低血压或初始乳酸水平超过4mmol/l时需要重复评估容量状态和组织灌注，可通过以下两者之一予以评估： ①评估生命体征+心肺功能+毛细血