医保审核规则介绍2015.pptVIP

* * * * * * 住院天数异常 【规则描述】对住院天数超过365天的进行审核。 中国公共医疗服务网 专业 专注 服务 分解住院 【规则描述】对参保人员出院后7天内在同一家医院再次入院的住院费用进行相关费用的审核。 中国公共医疗服务网 专业 专注 服务 门诊规定病种审核1 【规则描述】超规定病种二级目录内药品、医疗服务项目，自负比例差＞0 中国公共医疗服务网 专业 专注 服务 门诊规定病种审核2 【规则描述】超规定病种二级目录内药品、医疗服务项目，自负比例差＝0 中国公共医疗服务网 专业 专注 服务 门诊规定病种审核3 【规则描述】备案是单病种血透透析但出现腹透费用。 中国公共医疗服务网 专业 专注 服务 * * * * * * * * * * * * * * * * * 【具体审核方法】 1、最小分类一样，且给药途径一致，判断为重复； 2、同一参保人在同一医疗机构的就诊合并计算； 3、剔除临床常见的联合用药情况。 * 【具体审核方法】 1、最小分类一样，且给药途径一致，判断为重复； 2、同一参保人在同一医疗机构的就诊合并计算； 3、剔除临床常见的联合用药情况。 * * * * * * * * * 中药饮片审核2 【规则描述】全部为单味不支付饮片（≥2味）的审核。 中国公共医疗服务网 专业 专注 服务 帖均费用异常 【规则描述】对低价、高价饮片的合理性使用进行审核。 中国公共医疗服务网 专业 专注 服务 阶梯用药审核 【规则描述】对限二线使用的药品进行审核，有限定支付的降压、降糖等长期慢性病用药首次使用提供诊断依据 中国公共医疗服务网 专业 专注 服务 【规则描述】医用材料的使用必须与医疗服务项目相对应，材料编码对应项目编码，一对一关系。 中国公共医疗服务网 专业 专注 服务 医用材料与治疗项目匹配 违反限定适应症项目1 【规则描述】需提供材料说明书、进价单、衣原体化验单等的医疗服务项目审核。 中国公共医疗服务网 专业 专注 服务 违反限定适应症项目2 【规则描述】有限定支付范围的医疗服务项目审核。 中国公共医疗服务网 专业 专注 服务 违反限定适应症项目3 【规则描述】头皮针、颈椎、腰部、膝关节骨性关节炎推拿治疗首次使用需提供适应症诊断依据的审核。 中国公共医疗服务网 专业 专注 服务 违反限定适应症项目4 【规则描述】需提供依据（如外伤登记表，相关化验指标等）的医疗服务项目审核。 中国公共医疗服务网 专业 专注 服务 限疗程1 【规则描述】抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药疗程超过30日及项目限定支付表中有限定天数的医疗服务项目审核 中国公共医疗服务网 专业 专注 服务 限疗程2 【规则描述】超外科围手术期预防抗菌药物时间的审核。 中国公共医疗服务网 专业 专注 服务 限频次 【规则描述】在一个时间区间内对限定支付次数的医疗服务项目进行审核。 中国公共医疗服务网 专业 专注 服务 限数量1 【规则描述】住院各类精神病量表超过5种；微创手术标本每例超过10只蜡块；f3401物理治疗以“每部位”、“每照射区”、“每肌肉或每神经”为计价单位的项目，每人次超过3个计价单位计价，（除外门诊可按疗程开取）；“缓解感冒症状的复方OTC制剂”等超过2个以上药品的审核。 中国公共医疗服务网 专业 专注 服务 限数量2 【规则描述】3302-3316大类下手术费用超过3个以上的。 中国公共医疗服务网 专业 专注 服务 项目与项目匹配 【规则描述】药品或医疗服务项目的支付必须与限定的药品或医疗服务项目相对应，一一对应关系 中国公共医疗服务网