急性进展性卒中.ppt

哈医大附属第四医院神经科 r-tPA 0.9/kg 　 r-tPA是位于人类８号染色体的丝氨酸蛋白酶，可催化纤溶酶原转化转变为纤溶酶，具有溶解脑血栓所含纤维蛋白凝块的能力，对血栓靶点的选择性比较好， 而对循环血中的游离型纤维蛋白原激活程度较小，半衰期3–6分钟。 　 UK可使纤溶酶原中的精氨酸－缬氨酸化学键断裂，直接使纤溶酶原变成纤溶酶，对全身循环中的纤溶酶原有激活作用，半衰期14分钟。 思 考 问 题 一、脑梗死的概念及临床分型？ 二、什么是进展性缺血性脑卒中？引起进展性缺 血性脑卒中的危险因素是什么？ 三、前后循环脑梗死的临床表现？ 四、大面积脑梗死与分水岭型脑梗死治疗原则有什么不同？ 五、脑梗死溶栓治疗适应症、禁忌症？ 六、r-tpA、巴曲酶、低分子肝素、阿司匹林、依达拉奉主要作用是什么？ 溶栓注意事项 有无脑内及其他脏器出血 颈强 瘫痪加重 血压突然升高 头痛、呕吐、意识障碍 有症状性脑出血 20% 3h内，50% 8h内应停止溶栓，做CT检查 密切观察，进行神经功能评估 一般处理 影像学检查 进入卒中单元 包括简要病史、血压、心电、血糖、凝血象检测、气道通畅、吸氧、建立静脉通道 头CT，头CT+CTA，MRI(DWI、PWI)+ MRA，CT+DSA 结合病史、症状体征、影像学及实验室结果综合评估。符合溶栓适应症，除外禁忌症，选择rt-PA或UK溶栓。 目前哈医大四院神经科采用的方法 一、溶栓流程 进入卒中单元 前循环梗死 后循环梗死 进入导管室 不具备介入溶栓条件 颈动脉注射+静脉滴注溶栓 选择性接触性rt-PA或UK溶栓，机械取栓、支架 静脉滴注溶栓 二、适应症（溶栓病例选择） 除外溶栓禁忌症（临床、实验室、影像学） 发病4.5h之内及72h之内进展型卒中 家属或患者签署自愿申请书 反复发作、难以控制的的T1A（肌力3级） 原位血栓形成性、栓塞性普通型脑梗死 选择性接触性动脉溶栓（介入溶栓） r-tPA 剂量 20~40mg 三、给药途径、剂量及注意事项 颈动脉注射溶栓 前循环脑梗死采用（方法：320CT，CTA；剂量20mg；注意事项） 静脉溶栓 后循环梗死及不适合介入溶栓、颈动脉注射溶栓者 r-tPA 0.7 mg / kg 较为合适，10%静脉推入，其余1 h 内静脉滴注 动静脉联合溶栓 神经功能维护的目的是巩固溶栓取得的疗效，控制血栓再次形成。 中国脑卒中指南2010仍然规定“溶栓患者的抗血栓或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h 后开始（I 级推荐，B 级证据）”。 四、溶栓后处理（神经功能维护） 2007卒中指南对溶栓、降纤、抗凝、抗血小板的结论和推荐: Intravenous administration of rt-PA is the only FDA-approved medical therapy for treatment of patients with acute ischemic stroke. The use of anticoagulants and antiplatelet agents should be delayed for 24 hours after treatment. Although other thrombolytic agents, including defibrinogenating drugs, are being tested, none has been established as effective or as a replacement for rt-PA. Patients with major stroke (NIHSS22) have a very poor prognosis, but some positive treatment effect with rt-PA has been documented. 溶栓后神经功能维护 《国外医学脑血管病分册》 2004 为什么要提出溶栓后神经功能维护这一概念？ 因为神经科400例（尿激酶、r-tPA）溶栓结果 （6 h 内） 25%病例溶栓后取得疗效，并且稳定 55%病例溶栓后取得疗效，但几分钟、几十分钟、 几小时已恢复的肢体再次瘫痪 20%病例溶栓无效 对溶栓取得疗效再次出现神经功能丧失的病例如何进行神经功能维护？ 颈动脉注射溶栓后，取得明显疗效的病例如肌力下降1级以上，复查CT、凝血象，如无禁忌