蜂蛰伤.pptVIP

蜂蛰伤 病例分析 患者，邓润芬，女，72岁，农民，家住北川通口。 主诉 ：蜂蜇伤后头痛、全身疼痛2小时余。 现病史：入院前2小时，不慎被蜂蜇伤头面颈及双手，被家人送至当地卫生院给予“地塞米松30mg 静滴、葡萄糖酸钙1g静滴”等治疗后由我院急诊科接回。查体：生命体征平稳，神清，精神较差，急性痛苦病容，呻吟不止。头面颈及双手见散在蛰伤数十处，局部青紫伴坏死，周围皮肤肿胀，伴压痛。颜面无浮肿，皮肤、巩膜无黄染，口唇无紫绀，咽部无充血。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。HR95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平、软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝、脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。病程中，患者意识清晰，精神较差，未进饮食，未解小便，大便未解。 辅助检查 肝功能示：AST升高（59U/L），余正常； 心肌酶谱：CK-MB57U/L,LDH:255U/L,HBDH:234U/L； 电解质：低钾3.10mmol/L。 血凝三项：PT(28.944sec)，APTT(87.275sec) 延长， 血常规示：WBC 16.85*10^9/L,余无特殊异常。 治疗措施 入院（12:30）后立即予以补液促进毒物代谢，季德胜蛇药口服及蜇伤处外用解毒，地塞米松静脉推注减轻炎症反应，奥美拉唑注射液抑酸，还原性谷胱甘肽保护重要脏器功能治疗。家属同意后于14：30开始行CRRT治疗，患者于14：40出现小便颜色变深（槟榔色），治疗过程中患者阵发性烦躁、躁动，神清、精神差，生命体征尚平稳，患者小便颜色逐渐加深至呈酱油色，尿量少。 病情变化 患者于19：30分出现心率快，心电监护示心率115次/分，为窦性心率，指尖血氧饱和度下降至86%，血压未测出，查体：深度昏迷，脉搏细速，四肢冰凉，压眶反射阴性，双侧瞳孔等大形圆，直径约3mm，光发射迟钝，球结膜水肿，口唇略发绀，双肺呼吸音清晰，心律齐，心音低顿，未闻及病理性杂音，腹部软。 考虑为休克、中毒性脑病，立即予以复方氯化钠、羟乙基淀粉、人血白蛋白扩容，并予多巴胺8-20ug/kg/min+去甲肾上腺素0.08-0.1ug/kg/min静脉泵入升血压，甘油果糖减轻脑水肿治疗。血常规及生化提示： 血气分析：代谢性酸中毒，高乳酸血症， PH:7.299,Lac8.77mmol/L,HCO3:16.3mmol/L,PO2:66mmHg。 快速血糖：19mmol/L,予以胰岛素8u，静脉推注； 电解质：低钾（3.2mmol/L）、低钙(1.7mmol/L)； 血常规：红细胞及血红蛋白降低，红细胞：2.76*10^12/L，血红蛋白：82.00g/L，红细胞压积：28.80%。 凝血三项：各指标均明显升高，凝血酶原时间：101.000Sec，国际标准化比率：8.395INR，活化部分凝血活酶时间：101.000Sec，纤维蛋白原：1.981g/L。考虑患者溶血进行性加重。 积极抢救后 于23：00患者血压升至107/64mmHg（血管活性药物维持），心率110次/分，窦性心律，指尖血氧饱和度95%，脉搏可扪及，四肢仍凉，小便酱油色，量少（入院11小时约400ml），患者躁动频繁，意识恢复，能正确对答，T:36.3℃，R:20次分，指尖血氧饱和度96%，双侧瞳孔等大形圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，球结膜水肿减轻，口唇无发绀，双肺呼吸音清晰，心律齐，心音低顿，未闻及病理性杂音。患者小便仍为酱油色、量少，于2011-10-03日01：00开始血液超滤，50ml/h，并予异丙嗪25mg肌注镇静，继续行CVVH治疗。 病情进展 患者2011-10-03日05：25分心电监护示心率43次/分，为室性逸搏心律，血压测不出，指尖氧饱和度10%，呼吸微弱，大动脉搏动消失，呼之无反应，立即予以胸外心脏按压，频率100次/分，简易呼吸机辅助呼吸，肾上腺素1mg反复静脉推注，每3分钟一次，多巴胺20ug/kg/min泵入，告知患者家属病情极危重，家属于2011-10-3 06：00提出要求自动出院，放弃进一步抢救，签字后予以办理出院手续。于05：40抢救时急查（报告于07：40回） 血常规：RBC 0.7*10^12/L, HGB:20g/L, HCT:7.1%, PLT:33*10^9/L。 肝功示：总蛋白13g/L；白蛋白7.5g/L,ALT:210U/L.AST584U/L。 电解质：K：1.11mmol/L,Ca：1.27mmol/L。