医疗机构校验申请书- 附表14.doc

医疗机构校验申请书 申 请 单 位： （章） 法 定 代 表 人 （主要负责人） （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2．医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3．隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4．所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．服务对象 填写要求同4。 6．法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7．人员情况 在每项空格中填写相应项目的人数。 8．管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 9．康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10.普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11.出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 12.平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13. 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14.出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ） 隶属 关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ ） 主管单位名称 ：任丘市卫生局 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 m2 建筑 面积 m2 建筑面积中 业务用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注 人 员 情 况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 西 医 医 生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 中 医 医 生 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 西 药 人 员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 中 药 人 员 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 检 验 人 员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士 护 理 人 员 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 放射技术人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士