医用设备调查表（医院使用）.doc

医用设备调查表（医院使用）　　　 　　　 □□□ （按实有设备统计，包括安装和未安装设备,不含订购尚未运抵设备。）　　 2设备名称： 　 3产地：□1进口2国产/合资　 4国别：□□1中国2美国3德国4荷兰5瑞典6英国7日本8韩国9俄罗斯10澳大利亚11法国12其他国家　　　　　　　　　　　　）　　　□1新设备2二手设备　　　□□　 13使用情况：□1启用2未启用3报废　 14本设备年检查/治疗数（人次）：　 15急救车是否配备车载卫星定位系统（GPS）：□1是2否　 填报人： 联系电话： 报出日期：　 医院、妇幼保健院、专科疾病防治院上报设备与代码　 　　　 　　　 　　　 　　 　　 　　　 　　　 　 　 　 　　　 　 　　　 　　 　　 　　 　 　　　 　　　 　　 　 　　 　　 　 　　 　　 　 　 　 　 　 　　　 　　 　　　 　　 　　 　 　 　　　 　　　 　　　 　　　 　　 　　　 　　 　　 　　　 　 　 　　　 　 　 　 　　　 　　　 　 　 　　 　　　 　 　 　　　 　 　 　　 　 　　　 　　 　　　 　　　 　　　 　　 　　　 　　　 　 　 　 　　 　　 　　 　　 　 　 　 　 　　 　 　 　　　 　　 　　 　 　　 　　　 　　　 　　 　　　 　　 　　 　 　　 　　 　　 　 　　　 　 　　　 　　 　　　 　 　　　　　　　　　□□□ （按实有设备统计，包括安装和未安装设备,不含订购尚未运抵设备。）　　 2设备名称： 　 3产地：□1进口2国产/合资　　　□□1中国2美国3德国4荷兰5瑞典6英国7日本8韩国9俄罗斯10澳大利亚11法国12其他国家　　 5其他国家： 　　　）□1新设备2二手设备　　 11购买单价（千元，人民币）： （指1台设备购买价格，包括设备原值和设备安装等辅助费用。）　 12理论设计寿命（年）：□□　 13使用情况：□1启用2未启用3报废　　 14本设备年检查/治疗数（人次）：　 15急救车是否配备车载卫星定位系统（GPS）：□1是2否　　 填报人： 联系电话： 报出日期：　　 　　 　 社区卫生服务中心上报设备与代码　　 　　　 　　　 　　　 　　 　　　 　　　 　　　 　　　　　 　　　 　　　 　 　 　　 　　 　　 　　 　　 　 　　 　　　 　 　 　 　　 　　 　　 　　　 　　 　 　　 　　　 　 　 　 　　 　 　　 　　　 　　　 　 　 　 　 　　　 　　　 　 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　调查表　　　　　　调查表