附件5博士生导师申请表.doc

附件5: 北京师范大学 博士生指导教师申请表 教师姓名 工作证号 招生所在单位 申请类别□新增导师；□资格认定 一 级 学 科 名称： 代码： 二 级 学 科 名称： 代码： 北京师范大学学位评定委员会办公室制表 年 月 日填报 一、申请人概况 姓 名 性 别 出生年月 年 月 身份证号 最后学历 毕业时间与学校 年 月毕业于 最高学位 授学位时间与学校 年 月, 大学 专业技术职务 任职时间/聘任单位 硕士生指导教师评聘单位与批准时间 到我校前是否已任博士生导师 博士生指导教师评聘单位与批准时间 二级学科名称 主要研究方向 移动电话 E-mail 地址 二、主要经历（从大学开始，包括境外学习、工作经历） 起止年月 工作（学习）单位与内容 职称、职务 三、近三年讲授课程概况（2009．1-2012．1）如本学期正在上课的请注明 年 度 课程层次 课程名称 课时 授课对象 学生人数 - 本科生课程 - 本科生课程 - 硕士学位课程 - 硕士学位课程 - 博士学位课程 - 博士学位课程 四、近三年招收与指导硕士生概况 年 度（2009．1-2012．1） 招生人数 招收研究生姓名 授予 学位 人数 已授予硕士学位 研究生姓名 五、近三年协助指导博士生概况 年 度 （2009．1-2012．1） 博士生导师姓名 博士生姓名 协助指导时段 本人承担工作内容 六、近三年发表学术论文目录（2009．1-2012．1） 序号 论 文 题 目 期刊名称 及年卷期页 收录系统 (见本页底部说明) 检索号 （SCI/SSCI/EI） 或期刊序号（CSSCI） 作者 （排序） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 说明：①收录系统： 文史类学科注明SSCI 、CSSCI、我校规定的B类期刊或其它正式期刊，理工类学科注明SCI、EI或其它正式期刊； ②检索号（SCI/SSCI/EI）或期刊序号（CSSCI）相关说明详见《通知》附件7、8。 七、近三年（2009．1-2012．1）主持承担教学科研项目及重要成果（获奖/专著/专利） 主持项目 （副高申请博导条件：文科需主持省部级项目，理工科需主持国家自然科学基金项目） 序号 项目名称 项目 编号 项目类别 起止 时间 经费 总额 到帐 经费 本人 排序 1 2 3 4 5 6 获科研奖励项目 序号 获奖项目名称 授奖部门 奖励名称、时间、等级 本人排序 1 2 出版学术专著或主编研究生教材(以封面署名为准) 序号 专著或主编教材名称 出版社 出版时间 书号 本人排序 1 2 获专利项目 序号 获专利项目名称 专利类别 专利号 授权日期 本人排序 八、申请人承诺 申请人承诺： 上述各项申报内容属实，并由本人亲自填报。对照《条例》第七条规定及本次遴选条件补充说明，符合博士生指导教师上岗条件。 申请人签字： 年 月 日 九、审核意见 单位审核意见：（就申请人是否符合博导上岗条件写出推荐意见） 单位学术委员会主任签字： 单位（公章）： 年 月 日 或 院(系所)务会负责人签字: 学位评定分委员会审定意见： 本分会在对申请人的基本条件进行充分讨论的基础上，经表决，同意 担任博士生指导教师。 学位评定分委员会主席（签字）： 年 月 日 总人数 参加人数 表 决 结 果 备 注 同意 反对 弃权 校学位评定委员会审定意见： 校学位评定委员会（盖章）：