食品卫生法-长野県.docVIP

食品衛生法による営業許可申請書 食品衛生に関する条例による営業許可申請書 年　　　月　　　日 佐 久 保 健 所 長　殿　　　　　　　　 申請者　住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 〒 　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　 印 年　　　月　　　日生（法人の場合を除く。） 下記のとおり、食品営業を営みたいので許可してください。 記 営　業　所 所　　　在　　　地 〒 ふ　り　が　な 名称、屋号又は商号 営業施設の大要 別紙のとおり ※　 指　 令　 番　 号 営　　業　　の　　種　　類 そ　の　他 ※　申 請 料 金 １ ２ ３ ４ 計 申請者(法人にあっては、その業務を行う役員を含む。)の欠格事項 食品衛生法によるもの (1)　食品衛生法又は同法に基づく処分に違反して刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して2年を経過しないこと。 有　?　無 (有の場合は、その内容を記入すること。) (2)　食品衛生法第55条又は56条の規定により許可を取り消され、その取消しの日から起算して2年を経過しないこと。 有　?　無 (有の場合は、その内容を記入すること。) 食品衛生に関する条例によるもの (1)　食品衛生法若しくは同法に基づく処分又は食品衛生に関する条例に違反して刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して2年を経過しないこと。 有　?　無 (有の場合は、その内容を記入すること。) (2)　食品衛生に関する条例第5条の規定により許可を取り消され、その取消しの日から起算して2年を経過しないこと。 有　?　無 (有の場合は、その内容を記入すること。) (注)　１　氏名（法人にあっては、代表者の氏名）を自署する場合においては、押印を省略することができる。 ２　名称、屋号又は商号欄及び営業設備の大要欄は、新規申請の場合にのみ記載すること。 ３　現に受けている営業許可の番号及びその年月日欄は、継続申請の場合にのみ記載すること。 ※の欄は、申請の際記入する必要はありません。 □【個人情報の提供に係る確認】　申請書記載の個人情報のうち、申請者住所、申請者住所地の郵便番号及び申請者氏名については、許可期限満了時に（社）長野県食品衛生協会から申請者あて送付する許可継続申請手続きの案内はがきに使用するため、同協会に提供されることを同意します。 営業施設の大要　　　　　　　　　　　　　（各項目の該当カ所に○印又は必要事項を記載してください） 項　　　目 内　　　　　　　　　　容 建　物 構　　造 鉄筋コンクリート　　鉄骨　　ブロック　　木造　　その他（　　　　） 広　　さ 製造場（調理室）　 　m2　営業施設全体　　 　m2　席数　　　席　収容人員　　　人 側　　　　　壁 ステンレス　タイル　コンクリート　合成樹脂　耐炎ボード　合板　その他（　　　　） 腰張り上部は壁面と45°以下の角度をもつ構造 有　　　　無 天　　　　　井 ステンレス　タイル　コンクリート　耐炎ボード　合板　その他（　　　　） 床 タイル　コンクリート　合成樹脂　厚板　　その他（　　　　） 壁面との境界は半径5cm以上のアールをもつ構造 有　　　　無 防そ防虫設備 金網張　　合成樹脂製網張　　その他（　　　　） 換気装置 吸気?排気装置　排気装置　自然換気 手洗設備 自動給水設備　温湯設備　給水設備　その他（　　　　） 器具容器の洗浄設備 専用の器具容器洗浄室　自動洗浄機（湯　蒸気　音波）　その他洗浄設備（　　　　） 器具容器消毒設備 専用の器具容器消毒室　消毒設備（乾燥　蒸気　熱湯　薬剤）　その他 主要機械器具 ステンレス　その他金属　合成樹脂　木製　その他（　　　　） 器具容器保管設備 ステンレス　合成樹脂　木製　その他（　　　　） 冷蔵設備 　　　　　　　　　m3 冷蔵室　　　　　　　　　　冷蔵庫　　　　　　???????? （様式第14号）