纠正案-监察院.docVIP

糾正案文 被糾正機關：衛生福利部、衛生福利部新營醫院、臺南市政府消防局、臺南市政府衛生局。 案　　　由：前行政院衛生署新營醫院北門分院於民國101年10月23日凌晨發生大火，釀成國內醫療養護機構史上最嚴重致生13人死亡、59人輕重傷之火災慘劇，前行政院衛生署、該署新營醫院、臺南市政府消防局、衛生局，分別負有北門分院及其附設護理之家災害預防、演練、人力配置及住民安全維護等事項之指揮監督、管理、查核及檢查之責，竟未善盡職責，致錯失及時遏阻縱火與其火勢蔓延及爭取搶救時效之先機，經核上開各機關均顯有重大違失，爰依法提案糾正。 事實與理由： 坐落於臺南市北門區中樞里溪底寮56之3號屬地上4層鋼筋混凝土平屋頂建築物之前行政院衛生署(已於102年7月23日改制為衛生福利部，下稱前衛生署)新營醫院北門分院(下稱北門分院)，於民國(下同)101年10月23日凌晨3時29分許，在2樓委外經營之護理之家旁，被充當儲藏室而堆放床單、衣物等易燃物品之閒置產房內東側處，遭護理之家林姓住院病患以打火機引燃物品致生大火及濃煙彌漫而釀成13人死亡、59人輕重傷，以及財損達新臺幣(下同)8百萬元以上，屬國內醫療養護機構史上最嚴重之火災意外(下稱系爭火災)。經臺灣臺南地方法院檢察署(下稱臺南地檢署)偵辦後，以101年度偵字第14308號等提起公訴移經臺灣臺南地方法院以101年度重訴字第28號判決之主文略以：「林○○(下稱林嫌)殺人，處死刑，褫奪公權終身……。」。系爭護理之家相關人員刑責部分，則業經臺南地檢署另以102年度復偵字第8號緩起訴處分之理由略以：「(一)核被告王○○、吳○○、羅○○等人所為，係犯刑法第276條第2項之業務過失致人於死罪，係法定本刑為死刑、無期徒刑或最輕本刑3年以上有期徒刑以外之罪……。(三)被告等人盡其最真摯之努力，與13名死者家屬，以及所有數十名傷患均完成和解……。」，並經臺灣高等法院臺南分院檢察署駁回再議後確定在案。至此，本案相關人員刑責追訴部分均已偵結，相關公務人員自始皆未被追究刑責，合先敘明。 至本案相關主管機關是否涉有違失暨其行政責任部分，案經本院分別函詢前衛生署、前衛生署新營醫院、臺南市政府、內政部消防署(下稱消防署)、內政部警政署、行政院勞工委員會、臺南地檢署就有關事項詳實說明併附佐證資料到院。嗣履勘北門分院系爭火災起火戶、起火處、相關消防設施(備)、逃生路線、避難平臺及縱火嫌犯藏匿處，並聽取相關主管人員現場簡報及說明。復分別約詢北門分院歷任相關分院院長及前衛生署、新營醫院、消防署、臺南市政府衛生局、消防局、工務局、警察局等相關機關主管人員。再分別針對前揭查復疑點，函請前衛生署、新營醫院補充說明；另審計部亦就系爭火災案件派員查核，分別將相關缺失以102年1月30日臺審部三字第1020000124號及同年5月15日同字第10200OI277號等函查報本院，爰併案調查之深入發現，系爭火災雖肇因人為縱火，然前衛生署、該署新營醫院、臺南市政府消防局、臺南市政府衛生局針對火災預防、監督、管理、人力配置、審核、檢查、查核、演練、緊急應變等作為及措施，經核分別存有嚴重疏漏及缺失，顯有重大違失，致錯失即時遏阻縱火與其火勢蔓延及減少人員傷亡之先機，應予糾正。茲臚列事實及理由如下： 前衛生署及該署新營醫院怠於監督管理，致所屬北門分院夜間管理鬆散，人力配置明顯不足，火警受信總機亦未置於值日室並經常有人看守；復未督促該分院附設護理之家落實禁煙管制規定，終肇使護理之家住院病人有違法可趁之機，在嚴禁吸煙屬該分院管理範圍之2樓婦產科區域，持打火機竟徘徊長達20分鐘以上連續縱火2次，其間所引發之濃烈燒焦味、火光及濃煙，該分院及護理之家均未能及早察覺，坐失即時遏阻縱火之先機，洵有重大違失： 按前衛生署辦事細則第2條、第7條規定：「署長綜理署務，指揮監督所屬職員及機構……。」、「醫事處分設六科，各科掌理事項如下：……。二、第二科：……。(四)關於公立醫院經營管理之督導及輔導事項。(五)關於公、私立醫療機構業務輔導事項。……。」、該署前醫院管理委員會設置要點第2點規定：「本會任務如下：……本署醫院醫療業務、服務品質及人員教育之督導事項。……(六)本署醫院重大採購案之評估審議事項。(七)其他有關本署醫院營造管理之督導事項。」、前衛生署新營醫院辦事細則第2條、第3條規定：「院長綜理院務，並指揮監督所屬員工；副院長襄助院長處理院務。」、「本院設北門分院，分院長負責督辦及執行分院醫療及行政業務。」。前衛生署於99年2月23日以衛署醫字第0990202981號公告之「醫療機構業務外包作業指引」復明定：「……。三、醫療機構對於外包業務應負全部責任……。五、醫療機構對於外包業務，應建立管理及監督查核機制。……。」。新營醫院與「原臺南縣私立健樂老人養護中心」分別於94年5月10日