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喬安安家 30專案要助書 經代通路 喬安網路平台股份有限公司 一、要助人 (須滿二十足歲者) 2017年7月1日起適用 性別 出生日期 身份證字號 姓 名 □男 □女 民國 年 月 日 行動電話 住家電話 ：（ ） E-Mail 公司電話：（ ） 郵遞區號 市 鄉鎮 戶籍地址 □□□-□□ 縣 區市 通訊地址 郵遞區號 市 鄉鎮 □同戶籍地址 □□□-□□ 縣 區市 職 業 公司名稱 職稱 /工作內容 / 二 、互助人(須滿二十足歲者 ) ※互助人一經契約生效 ，不得變更 性別 出生日期 身份證字號 姓 名 □男 □女 民國 年 月 日 住家電話 ：（ ） 行動電話 公司電話：（ ） 與要助人之關係 郵遞區號 市 鄉鎮 戶籍地址 □□□-□□ 縣 區市 郵遞區號 市 鄉鎮 通訊地址 □同戶籍地址 □□□-□□ 縣 區市 三 、互助金受款人 性別 出生日期 身份證字號 姓名 □同要助人 □男 □女 民國 年 月 日 住家電話 ：（ ） 行動電話 與互助人之關係 公司電話：（ ） 四、聲明事項 （一）本人(要助人 、互助人、互助金受款人 已閱讀) 、了解並同意「喬安安家 30專案互助契約 」與喬安公司公告之 「蒐集 、處理及利用個人資 料告知書 」(請參閱附件二 )之各項權利義務 。 （二）本人(要助人 、互助人、互助金受款人所填寫之各項資料均為真實) ，如有偽造 、盜用等情事 ，願自負法律刑責 。 要助人親簽 ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 互助人之法定代理人姓名 ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 身份證字號 ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 親 簽 ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 互助人同意暨親簽 ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （互助人無行為能力由法定代理人簽名） 互助金受款人之法定代理人姓名 ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿