2017-肺血栓栓塞.pptVIP

深静脉血栓形成（DVT）后，出现血栓脱落，血栓阻塞肺动脉或其分支，导致肺血栓栓塞症（PTE）.DVT和PTE统称静脉血栓栓塞症。因此， DVT和PTE是同一种疾病两个不同阶段的不同表现。换一种话说， PTE是DVT的进一步表现形式是DVT的合并症。 DVT不直接不危及生命，PTE则以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现形式和生理特征，其危害远远大于DVT，对PTE 的漏诊漏治意味着死亡风险的提高，因此，提高PTE的诊治，在临床上有者及其重要的意义。 典型三联征 呼吸困难、胸痛、咳嗽。 临床实践中，临床评估、简单的常规X胸片、心电图、和实验室检测作为诊断依据是不可靠的。薄层多探头螺旋CT大大提高了肺动脉主干及分支动脉异常的敏感性，已经被证明在急性PTE上有96%的敏感性和98%的特异性。 快速诊断PTE的手段：  1.肺动脉CT动脉造影（CTA） 2.D-二聚体实验室检查 肺动脉数字减影血管造影（DSA），虽然被誉为诊断PTE的金标准，但是为有创检查，因此在国内薄层CT有着广泛占有率，选择的可行性远大于肺动脉CTA. 肺 血 栓 栓 塞 栓子 定义：肺栓塞 PE 堵塞 肺动脉 栓子 肺血栓栓塞、 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞等。 栓子 深静脉血栓 脂肪栓 附壁血栓 羊水栓 其他如空气栓 栓子 99%的栓子是血栓。 90%的血栓来自深静脉血栓（DVT） 75%～90％PE的栓子来源于下肢DVT 常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉 肺血栓栓塞(PTE) 肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征。 PTE是最常见PE。 肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死 静脉血栓形成的条件 ? 血流淤滞 ? 静脉血管壁损伤 ? 高凝状态 肺栓塞的危险因素:遗传性(原发) 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 高半胱氨酸血症 血栓的先天性易患因素被认为是罕见的,但对小于40岁出现原因不明 以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者要考虑其发病可能性。 肺栓塞的危险因素:获得性(继发) 高龄、肥胖、吸烟、制动 创伤/骨折、外科手术、中心静脉导管 恶性肿瘤+化疗、卒中 慢性静脉机能不全 肾病综合征、心力衰竭 妊娠/产后期、口服避孕药 。 目前认为,PE病人有许多遗传倾向— 原发性高凝状态,在促发因素作用下形成血栓 高危人群 长期卧床 长期口服避孕药物、妊娠或分娩 血栓性静脉炎、静脉曲张 心脏病（尢其是风心病伴心衰房颤和细菌性心内膜炎者） 严重创伤、长骨骨折 外科手术，静脉插管 肥胖、恶性肿瘤患者（可能与凝血机制异常有关） 下肢静脉回流淤滞(体位不当如久坐) 血流缓慢 临床表现类型：取决于堵塞的肺段数 突发呼吸困难、紫绀、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上患者 突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦 音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致 栓塞面积较小,死腔增加 的唯一症状,此型较为常见 发病隐匿,主要表现为重症肺动脉 高压和右心功能不全 急性肺源性心脏病 肺梗死 不能解释的呼吸困难 慢性反复性肺血栓栓塞 临床表现 轻者无症状 重者低血压、休克，甚至猝死 常见的有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等 肺栓塞主要临床表现 各异 多种 心悸 呼吸困难 胸痛 晕厥 咳嗽 惊恐 咯血 PE临床表现；呼吸困难 迅速 单纯呼吸困难 进行性加重，无其它原因应考虑PE可能 胸痛有二种类型 胸膜性胸痛 心绞痛样胸痛 部位明确，与呼吸运动有关 远端栓子刺激胸膜引起 胸骨后胸痛，疼痛性质不明 与右室缺血有关 晕厥和休克 合并严重的血液动力学紊乱的中心型肺栓塞（PE）病人的特点， 体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和/或急性右心衰竭的临床体征。 体格检查 肺动脉高压体征 P2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等 右室负荷增加体征， 胸腔积液或肺病变表现。 常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。 循环系统体征有心动过速， 低至中等度发热，少数患者早期有高热。 下肢深静脉血栓是PE的标志， 双下肢不对称水肿 深静脉区压痛 浅表静脉曲张 屁股僵硬和色素沉着等 PE按病理特点分三种类型 大块肺栓塞 次大块PE 非大块PE 栓塞2个肺叶或以上 临床上有休克或低血压 右室功能不全，无血流 动力学紊乱 无血流动力学紊乱和右心功能不全 误 诊 急性心肌梗塞 心绞痛 心力衰竭 胸膜炎 支气管哮喘 气胸 主动脉瘤裂 呼吸困难表现为在数周内进行性加重， 无其他原因解释的 低氧血症，晕厥，低血压，休克 应想到肺栓塞（PE）的可能。 诊断要点 1、较长时间卧床，突发的呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克，胸痛