内科学の结缔组织病和风湿病习题.docVIP

第八篇 结缔组织病和风湿病 第二章 类风湿关节炎 【学习要点】 1．了解类风湿关节炎的病因、发病机制。 2．熟习类风湿关节的病理改变。 3．掌握类风湿关节炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。 【重点、难点剖析】 一、病因：病因不明确，可能与感染因子，遗传有一定关系。 二、发病机制：不明抗原进入人体后激活T， B 细胞及补体系统，分泌大量细胞因子（ 如lL1-2、TNF-α、1-6、lL-8等）及免疫球蛋白（如类风湿因子等抗体）造成关节出现炎症反应和破坏。CD4+T淋巴细胞在 RA 的发病中起重要作用。滑膜细胞的异常凋亡使RA滑膜炎的免疫反应得以继续。 三、病理 类风湿关节炎的病理改变是滑膜炎。 1．急性期：表现为渗出性和细胞浸润性、滑膜下层小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。 2．慢性期：滑膜肥厚，形成绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨、软骨下骨质，滑膜下淋巴细胞浸润，其中大部分为CD4+T淋巴细胞。 3．血管炎是RA 的另一病理改变，可发生于关节外任何组织。累及中小动脉和静脉管壁，淋巴细胞浸润，纤维素沉着，内膜有增生，导致血管腔的狭窄或堵塞。类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位。结节中心为纤维素样坏死组织。周围上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间是淋巴细胞和浆细胞。 四、临床表现 关节表现 1．晨僵 观察 RA活动指标之一 2．关节痛，出现最早的症状。最常见部位为腕、掌指关节，近端指间关节。其次为趾、踝、肘、肩等大关节。呈对称性，持续性，时轻时重，伴压痛，皮肤褐色色素沉着。 3．对称性关节肿胀。 晚期关节脾形。 特殊表现：①颈椎关节受累出现颈痛、活动受限。②肩髋关节痛、肿胀、活动受限。③1/4患者颞颌关节受累，讲话，咀嚼时疼痛加重，张口受限。总之，RA主要是累及小关节，尤其是手关节，呈对称性，多关节，慢性病程，反复发样。 关节外表现 1．类风湿结节。 2．类风湿血管炎。 3．肺部表现①肺间质病变，是最常见的肺病变，②结节性改变，③胸膜炎。 心包炎。 胃肠道不适，多由抗风湿药引起。 肾损害，多为抗风湿药物及并发淀粉样变引起尿异常。 神经系统，颈椎骨关节受累引起脊髓受压或周围神经因滑膜炎受累。 血液系统：缺铁性贫血，Fel ty综合征 10．部分患者合并干燥综合症。 五、实验室检查 （一）血象：轻中度贫血。白细胞计数及分类正常。活动期血小板增高，血沉加快，是反映滑膜炎活动性和严重性的指标。 （二）C反应蛋白： 说明RA 活动。 （三）类风湿因子： 分为IgG、lg M、lgA 型RF,常规临床工作中测待为lgM型RF，其数量与本病的活动性和严重性呈比例，但必须结合临床表现，除外系统性红斑狼疮，干燥综合征。 （四）血清免疫复合物和补体↑ （五）关节滑液↑，WBC明显↑ （六）手指、腕关节X片：Ⅰ期：关节端骨质疏松，Ⅱ期：关节间隙狭窄，Ⅲ关节面虫凿样破坏，Ⅳ关节半脱位，关节破坏后的纤维性和骨性强直。 六、诊断 临床以上美国风湿病学院1987年的诊断标准为基础，结合辅助检查确定。 七、鉴别诊断 （一）强直性脊柱炎：青壮年男性多见，非对称性下肢大关节炎为主，极少累及手关节。髂关节具有典型的 X 线改变。 90%以上患者HLA-B27(+),RF( —)。 （二）银屑病关节炎：皮肤银屑病史，对称性多关炎，累及远端指关节更明显，且表现为该关节附着端炎和手指炎，可同时有骶、髂关节炎和脊柱炎，RF（一）。 （三）骨性关节炎，多于50岁以上发病，关节痛轻，以运动后痛为主，休息后缓解。主累累及负重关节，手指远端指关节出现骨性增生和结节。RF（一）。血沉不增快。 （四）系统性红斑狼疮：关节症状较RA轻，关节外蝶形红斑、脱发等系统性症状突出，血清抗核抗体（+），抗双链DNA抗体（+），补体低下早期出现。 （五）风湿性关节炎，多见于青少年，是风湿热表现之一。关节炎特点为四肢大关节游走性肿痛，很少畸形。关节外症状有发热、心脏炎、皮下结节、咽痛、环形红斑等。RF（一），抗链O试验（+）。 八、治疗： （一）目的：减轻、消除症状，控制发展，防止和减少关节骨的破坏，促进已破坏的关节骨的修复。 措施 1．休息 急性期关节制动。恢复期关节功能锻炼，物理治疗。 2．药物治疗① NSAID类：口服为主；胃肠反应重，久用有肾间质损害。②慢作用抗风湿药：尽早与NSAID联用。常用药MTX ，柳氮磺吡啶，金制剂，青霉胺，雷公藤多甙，硫唑嘌呤，环磷酰胺等。③糖皮质激素，适用于有关节外症状或者关节明显不能为NSAID控制或慢作用抗风湿药未起效者。④关节置换术或滑膜切除术。 【同步练习】 一、名词解释 1．雷诺现象 2．畏僵 3．类风湿结节 4．类风湿因子 二、填空 1．血