中西医结合治疗慢性肾病的思路和方法.ppt

中西医结合治疗慢性肾病的思路和方法 孙 伟 江苏省中医院全国中医肾病医疗中心 一、思路 西医明确诊断，中医辨证贴切 掌握最新进展，及时指导临床 明确主攻目标，拓展中医药应用空间 中西各展所长，努力扬长补短 西医明确诊断，中医辨证贴切 1.手段：常规检查，病理穿刺， 权威标准， 2.意义：指导用药，掌握转归， 规范科研， 3.目的：提高疗效，弘扬中医 掌握最新进展，及时指导临床 肾小球硬化发生理论 饮食营养理论 基因多肽与肾虚 糖尿病炎症学说 脂质肾毒性理论与痰湿 残余肾功能的意义 最新治疗目标 明确主攻目标，拓展中医药应用空间 主攻： 肾炎蛋白尿、血尿 延缓肾衰发生、进展 DN、LN、尿酸性肾病、尿感、尿结石 提高透析患者生活质量 拓展： 肾移植、小管间质疾病 中西各展所长，努力扬长补短 西医长：诊断明确，降压、降糖、激素 西医短：重基础轻临床，理论新，实践少 毒副作用明显 中医长：辨证论治，个体化治疗 平衡调节，整体观念 中医短：病种混淆，疗效慢、难重复 方法多、 二、方法 能中不西，先中后西，多中少西 用好西药激素、降糖、降压 用好中药大黄、雷公藤、冬虫夏草 注重补肾、健脾、清化、和络法则 能中不西，先中后西，多中少西 在激素、免疫抑制剂、抗生素、手术等应用上采取上述原则 用好西药激素、降糖、降压药 掌握适应症 了解副作用 坚持正规化 配合中医药 用好中药大黄、雷公藤、冬虫夏草 传统如何认识 现代研究进展 临床怎样应用 注重补肾、健脾、清化、和络、渗湿法则 基本概括治肾大法 临床应用各有侧重 五项法则具体掌握 几个临床问题 激素怎么用（对象、用法、撤减、维持、中药的配合） 免疫抑制剂的选择和应用 雷公藤类药物 几种常见治肾中成药 中草药肾毒性问题 降压药的应用 临床疗效的评价 临床疗效评价的核心是如何客观地判定某项干预措施所具有的改变某一个体或人群特定病证、非健康状态的自然进程、结局或预后的能力。 由于生物医学模式的影响，在相当长的时间里，西医学对于疾病的常规性疗效评价标准，着重于评价病理损害指标、生化改变指标等次要指标 。 随着医学模式的转变，医学工作者逐渐重视全面评价疾病和治疗给患者造成的心理、生理和社会适应等各方面的影响，重视对于终点事件、人体功能活动和生存质量的评价。 整体观与辨证论治是中医学的两大特色，中医药在具有对疾病的“对因治疗”作用的同时，更具有调整、改善人体脏腑、气血功能活动和整体机能，提高人体对社会和自然环境的适应能力的特点，更适宜进行人体功能和生命质量等评价。 中西医结可进行综合疗效的研究。综合疗效指标是终点事件与次要结局事件的综合，具有较高的实用价值，即满足患者的一定疗效要求，提高依从性，对于医疗工作者则更有利于进行深入长期的医学研究。 中医对慢性肾脏病的认识 祖国医学认为其属于“腰痛”、“关格”、“虚劳”、“癃闭”、“肾劳”等范畴。 病位在肾，与肝、心、脾、肺等均有关。 病理性质为本虚标实。 病因病机的认识 肾虚湿（热）瘀是慢性肾脏病的基本病机。 肾虚为发病之本，湿瘀互结是本病进展和加重的重要病理因素。 肾虚为本，湿热、瘀血贯穿始终。 随着病变进展，逐渐内生浊毒之邪。 整个慢性肾脏病的病机过程概括：肾虚、湿瘀、浊毒。 辨证的要点 肾虚以腰酸、乏力、疲倦为辨证要点； 湿热以水肿、恶心呕吐、舌苔黄腻为辨证要点； 瘀血以病久、痛经、腰痛固定、舌质有紫气或瘀点瘀斑为辨证要点。 浊毒以BUN、Scr、Ua等明显升高，恶心、呕吐，舌苔浊腻为辨证要点。 治疗原则 益肾清利活血为大法 益肾即维护肾气，扶正固本，避免触发因素。治疗时需审有无脏腑兼症，具体辨证当分健脾益肾、滋养肝肾、润肺清肾。 清利即清湿热、利小便（减少炎症刺激、抑制炎症介质、调节免疫反应等的释放）；具体来说清利指治疗标证，当分清病位，区分上中下三焦及肺脾肾的不同。 活血即流畅气机、张显肾气（改善血循环，抑制增生，防止硬化）。活血法可有补气活血、滋阴活血、化湿活血。 常用益肾之品： 常用益肾平补之品：细生地、旱莲草、女贞子、厚杜仲、川断肉、山萸肉、怀牛膝、枸杞子、桑寄生、菟丝子等； 阳虚明显者：选用炮姜、肉桂、淡附片、仙灵脾、威灵仙； 健脾益肾常用药：生黄芪、潞党参、炒白术、淮山药、薏苡仁、苏梗、法半夏、炒陈皮；苔腻者多用太子参、苍术、藿香、佩兰； 肝血不足者：滋养肝肾多用炙黄芪、炒当归、赤白芍、阿胶珠、制首乌、山萸肉； 肺脏不足者：多用南北沙参、大麦冬、天花粉、粉葛根滋阴润肺，易感冒者以玉屏风散