卫生院医院感染管理质量检查标准.doc

卫生院医院感染管理质量检查标准 　 　 　 标准分：100分 年 月 项目 评定标准 标准分 扣分标准 1.制度与培训(5分) ① 有医院感染管理制度并落实 2 无制度扣1分，落实不好不得分 ② 感染管理工作指定专人负责，每月质量考核一次 1 无专人负责扣2 分，缺一次质量考核记录扣1分 ③ 每季度组织科室人员学习感染控制知识并考试，掌握器械消毒及个人防护知识 2 缺一次记录扣1分，提问不清楚扣2分/次 2.布局与环境 (15分) ① 布局合理，清洁区、污染区分区明确 3 区域划分不明确扣1分，流程不合理扣1分 ② 有流动洗手设施及设备并规范洗手 2 无流动洗手设施扣2分，不规范洗手扣2分 ③ 治疗室、换药室、处置室每日进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空气净化；每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。 5 各室保洁措施不落实扣2分/项 ④ 地面清洁，每日湿式清扫2次。拖布按区分开使用，标识明显 5 地面不洁扣1分/处，拖布不分开使用不得分，无标识扣1分/个 3.个人防护 (5分) ① 工作时衣帽整洁，不戴手饰，不留长指甲，进行各种操作时应当戴口罩，诊间严格洗手或消毒手。 3 穿戴不全或不洁扣1 分/人，不及时更换扣2分。戴手饰扣1分/人，留长指甲扣1 分/人，诊间不按规范进行手处理扣2分/次。 ② 清洗、消毒或灭菌的工作人员在操作过程中应当做好个人防护工作。 2 一项不符合要求扣2分/人 4.消毒灭菌(40) ① 医务人员严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度 10 询问与实地查看，一项不符合要求扣5分 ② 无菌物品必须“一人一用一灭菌” 5 措施不到位扣2分/项 ③ 各种物品消毒方法合理 5 消毒物品处置不合理扣5分 ④ 抽出的药液、静脉输液开启不超过2小时；溶媒不超过24小时，最好采用小包装一次性使用。 3 违反无菌操作原则4分/人次，导管更换不及时扣2分，因导管护理管理不到位导致医院感染扣10分/人次 ⑤ 碘酒、酒精等中效消毒剂每周更换二次，容器灭菌2次，无菌储槽等容器打开使用不超过24小时。 3 一项不符合要求扣2分/人 ⑥ 无菌物品按灭菌日期依次放入专柜。常用的无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌槽(盒)内的物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不超过24小时。 3 一项不符合要求扣2分/人 ⑦ 治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车应配有手消毒剂。 3 一项不符合要求扣2分/人 ⑧ 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后严格进行终末消毒处理，不得进入换约室。 3 一项不符合要求扣2分/人 ⑨ 手术病人HBV、HCV阳性者术前必须在病历和手术通知单注明，以便加强消毒隔离措施。 5 发现一例不符合要求扣1分 5.抗生素管理(5分) 加强抗生素管理及耐药性监测，送检率达标。 5 不合理应用、合理配伍不得分，配制时间超过2小时扣2分，送检率不达标扣2分 6.病房管理 (10分) ① 应湿式清扫，坚持一床一套一巾，用后消毒 2 现场查看，缺一套或一巾扣1分，不消毒扣2分 ② 病员服、床单、被套等每周至少更换一次，遇有特殊情况及时更换，发现传染病人，按相应的隔离原则处理。 3 发现一件脏或污染扣1分，混住不得分，隔离措施不到位扣2分/例 ③ 病人出院、转科或死亡后，床单元必须 进行终未处理，传染病人床单元按相应的终未处理原则进行。 5 一项或一人做不到扣2分 7.一次性用品管理 (5分) 一次性医疗用品各项标识清晰、齐全，管理规范，在有效期内使用 5 现场调查。产品无标识不得分，标识不规范扣2分，过期扣2分/件 8.监测 (10分) ① ，发现院内感染病例，床位医生认真填写报告表，做到不漏报 4 漏报一例扣1分 ②对使用中的消毒剂按规定进行浓度和微生物污染监测。 3 查看记录，不符合要求扣2分，无记录不得分 ③ 每月对空气、物表、工作人员手、使用中的消毒/灭菌剂等监测一次。 3 查阅资料，未落实不得，方法不正确扣3分 8.医疗废物管理(5分) ① 医疗废物分类及处置方式规范，专用包装物、容器标准和警示标识符合国家规定管理要求。 3 医疗废物分类无标识扣2分，不分类扣2分，锐器处置不规范扣2分，医疗垃圾与生活垃圾混放扣2分，一次性医疗用品使用后不毁形不得分 ② 医疗废物必须当日与医疗废物管理部门(人员)交接，严格交接程序，规范登记 2 不符合要求不得分，记录不规范扣1分/一处 太平镇卫生院医院感染自查报告