多重耐药菌感染的治疗策略.ppt

多重耐药菌感染的治疗策略 陈华军 遵义附院重症医学科 细菌耐药——全球性难题 喹诺酮耐药的肠杆菌科细菌 产ESBL的肠杆菌科细菌 对碳氢酶烯耐药的肠杆菌科细菌 —NDM-1，KPC 对碳氢酶烯耐药的不动杆菌 多重耐药的铜绿假单胞菌 MRSA and VRE 多重耐药菌感染的两个误区 住院病人分离出耐药菌，一定是院内感染？ —ICU会诊，两例“HAP” 痰培养：MRSA 痰培养：鲍曼不动杆菌 发生院内感染不注意病原学诊断 在ICU肺炎中，铜绿假单胞菌被高估 是COPD患者起到常见定植菌 抗生素的过量使用导致多重耐药（MDR）的铜绿假单胞菌的发生 One-size fits all？ 所有CAP都用FQ？ 所有HAP均用碳氢酶烯？ 不适当抗生素经验治疗 机体：未考虑感染种类，基础疾病（如肝肾功能障碍） 病原体：不了解病原学，选择的抗生素对致病菌无活性，耐药，或容易诱导耐药 给药方法：不适当剂量/给药间隔/治疗时间/药物相互作用 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 指对所有B内酰胺类抗生素耐药 对多数氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类及其他抗生素耐药 HA-MRSA VS.CA-MRSA侵袭性感染的高危人群 抗MRSA药物 糖肽类 万古霉素 替考拉宁 恶唑烷酮类：利奈唑胺 甘氨酰氨环抗生素：替加环素 奎奴普丁/达福普丁 达托霉素 万古霉素的PK与PD概述 PK/PD分类 兼具时间依赖性与浓度依赖性双重特性 万古霉素的血药浓度要求 峰浓度：20—40ug/ml 谷浓度：10—15ug/ml 最佳杀菌效应为：MIC的3—5倍 单次给药间隔T＞MIC时间应40% MRSA感染治疗的新药：Linezolid 通过阻止功能性起始复合物形成而抑制蛋白的合成 对G+球菌的抗菌活性与万古霉素相似，对VISA及VRE有效 —MRSA（including VISA） —PRSP —VRE 口服具有良好的生物利用度 对G+杆菌的体外抗菌活性很弱，细菌跨膜蛋白介导的主动外排增加是G-杆菌耐药的主要机制 Linezolid临床应用中需要注意的问题 需要特别注意的不良反应 骨髓抑制 神经病变：视神经炎 乳酸中毒 与肾上腺素能和5-羟色胺能药物的相互作用 出现耐药 首个甘氨酰环抗生素：替加环素 Tigecycine商品名：Tygacil，Wyeth 具有广谱抗菌活性 对MRSA、VRE有较好的体外抗菌活性 对绝大多数G-杆菌有较好的活性（包括不动杆菌） 对假单胞菌的抗菌活性较差 FDA批准的适应症为复杂皮肤软组织感染及腹腔感染 治疗肺部感染的临床研究正在进行中 VRE的药物治疗 VanB：替考拉宁 替加环素 达托霉素 每日一次：4mg/Kg/d 30min 内静脉点滴 副反应：便秘、恶心、静脉炎、头痛、腹泻、皮疹 肌痛、无力、CPK升高（药物性肌病） VRE的药物治疗 奎奴普丁/达福普丁 7.5mg/Kg,加入5%GS，IV60min，Q12h 静脉炎发生率搞、关节痛、肌痛、恶心 利奈唑胺（斯沃） 600mg Q12h（IV、oral） 副反应：腹痛、头痛、恶心、呕吐、便秘、皮疹 血小板减小 MDR不动杆菌的抗菌素选择 单药：黏菌素，替加环素 两药联用 亚胺培南+多粘菌素B（或妥布霉素） 多粘菌素B+利福平 舒巴坦+亚胺培南（或美罗培南） 利福平+亚胺培南（或妥布霉素或多粘菌素B） 舒巴坦+利福平（或多粘菌素B或多西环素或曲伐沙星） 三药联合 亚胺培南+多粘菌素B+利福平 亚胺培南+妥布霉素+利福平 碳氢酶烯类耐药G-：黏菌素是最后防线 78例前瞻研究 感染类型： 肺部感染78.2%、泌尿道感染7.7% 原发BSI11.5%，脑膜炎2.6% Colistin平均每日剂量5.5+-1.1MU/d（rang2-9MU/d） Colistin平均治疗时间9.3+-3.8d（rang5-21d） 成功60例（76.9%） 肾功能衰竭：7例 17thECCMID，2007 加强碳氢酶烯和糖肽类抗生素管理，促进抗菌素合理应用 碳氢酶烯的适应症和反指征 推荐使用碳氢酶烯的情况： 危及生命的严重感染的经验性治疗； 多重耐药革兰阴性菌的治疗 需氧、厌氧混合的严重感染 不能使用碳氢酶烯的情况： MRSA、MRScoN和VRE感染 非难治性感染； 非危及生命的严重感染的一线治疗 谨慎使用万古霉素 推荐使用万古霉素