精神科病史采集和病历书写教案.doc

南昌大学附属精神病医院教案 课程名称 精神科病史采集和病历书写 教研室 精神病学 教师姓名 郭中孟 职称 主任医师 授课时间 年 月 日至 年 月 日 南昌大学附属精神病医院科教科 说 明 一、教案基本内容 1、首页：包括课程名称、授课题目、教师姓名、专业技术职称、授课对象、授课时间、教学主要内容、目的与要求、重点与难点、媒体与教具。 2、续页：包括教学内容与方法以及时间安排，即教学详细内容、讲述方法和策略、教学过程、图表、媒体和教具的运用、主要专业外语词汇、各讲述部分的具体时间安排等。 3、尾页：包括课堂设问、教学小结、复习思考题与作业题、教研室（科室）主任意见、教学实施情况及分析。 二、教案书写要求 1、以教学大纲和教材为依据。 2、明确教学目的与要求。 3、突出重点，明确难点。 4、图表规范、简洁。 5、书写工整，层次清楚，项目齐全，详略得当。  南昌大学附属精神病医院教案 课程名称 精神病学 授课题目 精神科病史采集和病历书写 教师姓名 郭中孟 职称 主任医师 所属 科室 科教科 教研室 精神病学 教学层次 □研究生 □本科生√ □专科 成教（□本科 □专科） 学时 2学时 授课对象 系（专业） 年级 班 组 住院医师√ 授课时间 年 月 日 至 年 月 日 主要内容： 一、（一）精神科病历书写要求 （二）精神科病历举例 第一节?? 第二节??（一）精神科病历书写要求 （二）精神科病历举例 40分钟 20分钟 20分钟 10分钟 第 页 总 页 （续页） 南昌大学附属精神病医院教案 课堂设问： 1．2．3．? 课堂教学小结： 病史采集和病历书写是做好精神科医师的基本功，其前提是要学好精神科基础理论（症状学、精神现状检查），并在临床工作中反复训练，才能熟练掌握。 复习思考题及作业题： 1．?2．3．一、精神科病历书写要求 参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项： 1.一般项目? 应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。 2.主诉? 可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。 3.现病史? 要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后，依次描述。症状波动时，注意了解患者当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。 4.史? 注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。 5.个人史? 尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。了解病前性格特征及兴趣爱好等。 6.家族史? 注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。 体检检查 1.按一般病历书写要求进行。一般体检如无阳性体征，记录从简。 2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。如无阳性体征，记录亦可从简。检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。医.学.全在线 精神检查 1.一般表现 包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。 2.情感 注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。 3.精神运动 观察及检查有无下述异常表现。 （1）运动抑制 卧床不起、孤僻退缩、动作迟钝、呆立不动、缄默不语、木僵等。 （2）运动兴奋 独自徘徊、坐卧不宁、到处奔跑、兴奋激动、毁物伤人、自伤行为、戏谑动作、好管闲事等。 （3）奇异动作和紧张综合征 蜡样屈曲、违拗、模仿动作、刻板动作、被动服从、乔装等。 4.知觉 检查有无错觉、幻觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。可采用直接询问方式，或通过观察患者的表情和行为表现而间接获悉。注意当时的意识状态是否清晰，症状持续或间断出现，以及患者对症状的反应等。 5.言语及思维内容 （1）言语的表达 注意