药历-急性胰腺炎.docVIP

教学药历首页 建立日期：2013年5月16日 建立人：赵婷 姓名 性别 出生日期 住院号 住院时间 2013-05-16 出院时间 2013-05-23 籍贯 民族 工作单位 联系方式 身高（cm） 171 体重（kg） 74kg 体重指数 25.31 血型 未测 血压（mmHg） 162/98 不良嗜好（烟、酒、药物、依赖） 无 既往病史： 两次胰腺炎病史,胆囊结石胆囊切除术，既往血压 150/110mmHg 既往用药史：无 家族史： 父母体健，无遗传病及传染病家庭史。 过敏史： 磺胺类药物 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 急性胰腺炎 出院诊断：1.急性胰腺炎 轻型； 2.高脂血症； 3.高血压病； 4.肝功不良。 病例特点： 患者，男，42岁； 起病急，病程短； 患者于入院前5小时无明显诱因出现中上腹疼痛，呈持续性腹痛伴阵列发性加剧，伴有腰背部放射痛，伴呕吐，呕吐两次胃内容物，无咖啡样物，伴反酸嗳气，伴头晕，伴四肢乏力，无心悸气促，肛门无停止排便排气。 查体：体温：36.6℃ 脉搏：95次/min 呼吸：20次/min 血压：162/98mmHg 体重：78kg 发育正常，营养中等，神清，精神稍差，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。腹部丰满，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张。中上腹压痛，伴轻微反跳痛，无肌紧张。肠鸣正常，无震水音和血管杂音，双下肢无水肿。神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：生化分析示：谷草转氨酶 32U/L 谷丙转氨酶 31U/L；血脂肪酶示：总胆固醇 6.64mmol/l 甘油三脂 17.41mmol/l 血淀粉酶279U/L 脂肪酶 460.7 U/L 凝血检查示：凝血酶原活动度：142% D-二聚体（比浊法） 1020ng/ml 胸腹部CT示：胰头体积稍增大。 治疗方案： 发病初期：常规禁食，纠正水、电解质紊乱，支持治疗； 补液：补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量（胶体物质、微量元素、维生素）； 抑制胰腺或减少胰液分泌：抑制胃酸分泌，生长抑素及其衍生物、生长激素； 血管活性物质应用：改善胰腺和其他器官微循环； 抗生素：胆源性的SAP、MAP应常规使用；胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌；抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则； 中医中药：中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。 主要治疗药物： 生长抑素、兰索拉唑、丹参、低分子肝素钙 药物治疗日志 2013年5月17日 入院第二天，患者入院后，生化分析示：谷草转氨酶 32U/L 谷丙转氨酶 31U/L；血脂肪酶示：总胆固醇 6.64mmol/l 甘油三脂 17.41mmol/l 血淀粉酶 279U/L 脂肪酶 460.7 U/L 凝血检查示：凝血酶原活动度 142% D-二聚体（比浊法） 1020ng/ml 尿淀粉酶正常。心电图示：未见明显异常。 综合病史及检查，目前诊断考虑：急性胰腺炎 高脂血症胰腺炎？。 用药方案： 1.补液： 右旋糖酣40葡萄糖注射液 500ml ivgtt bid 葡萄糖注射液 500 ml 维生素C注射液 8 ml Ivgtt qd 维生素B6注射液 4 ml 葡萄糖氯化钠注射液 500 ml Ivgtt qd 氯化钾注射液 10 ml 葡萄糖注射液 500 ml Ivgtt qd 氯化钾注射液 15 ml 2.抑制胰腺外分泌： 葡萄糖注射液 250ml Ivgtt 临时（5月16日） 注射用甲磺酸加贝酯 0.3g 葡萄糖注射液 60ml Ivgtt qd （5月19日 08：26停） 注射用生长抑素 3mg 氯化钠注射液 100ml Ivgtt qd 注射用兰索拉唑 30mg 3.改善微循环： 丹参滴注液 250ml Ivgtt qd 4.抗凝： 低分子量肝素钙注射液 0.4