重症急性胰腺炎—治疗的难题与对策.pptVIP

重症急性胰腺炎—治疗的难题与对策 南京会议简介与体会 重症急性胰腺炎专题讨论会 南京军区总医院主办 2009-04 主要内容： 展示南京军区总医院重症胰腺炎治疗的成绩与经验 重症胰腺炎治疗的难点与对策 1997年—2009，急性胰腺炎2085例，重症急性胰腺炎1033例，764外院治疗后转入 治疗模式改进：以器官功能维护为中心的综合治疗模式 以外科ICU为基础的多专业医师：重症监护、外科、内镜、影像、血液净化等。 多专业协作。 具体措施： 强化的ICU监测治疗与器官功能维护 早期床边持续大流量血液滤过（CVVH） 手术治疗改进：损伤控制理论应用 持续负压引流加冲洗系统（黎氏“双套引流管”） 营养支持的进步—从TPN到早期肠内营养 微创治疗进步—穿刺引流 胆源性胰腺炎早期ENBD 出血并发症的处理进步 肠瘘的治疗进步 治疗结果： 痊愈 94.4% 死亡 3.7% 好转 1.2% 自动出院 0.8% 同期国内统计大型专科化医院：平均死亡率 17.13% （7.64—27.33%） 国外：平均17.2% （7.2%--33%） 国外最低：7.2% 其中手术治疗病死率：南京 7.1% 国内 21.6% 国外 24.1% 暗示结论：SAP的治疗水平已显著高于国际先进水平 个人理解：南京总体SAP治疗确实是高水平，资料统计应该是可信的 水平提高的幅度难以理解的大 减除了早期（急性期）死亡病例？（死亡发生在外地医院） 764/1033例，是全国各地医院治疗后转入 黎介寿院士关于SAP的点评 SAP病因众多，胰酶消化自身组织是其特征，继而有强烈的局部与全身性爆炸性炎症反应，多器官受损，胰腺的血管受损栓塞，胰腺坏死，继发严重感染。 SAP占AP的15—20%，而死亡率仍高达20—30%，感染是治疗失败的主要原因，达80%。 50年来SAP治疗的进步：非手术治疗—早期有限性的手术治疗—扩大的手术治疗—延期、选择性的手术治疗 黎介寿院士关于SAP的点评 治疗效果有明显改善，但尚不能令人满意。 SAP病情凶险、病程冗长，阻断病变的发展，预防继发性感染，控制器官的损害与并发症的发生，是治疗的重点。但没有获得有效的方法。 当前的治疗方法：跟随并发症的发生，进行相应的处理 黎介寿院士关于SAP的点评 生长抑素或抑肽酶等不能有效地控制胰酶的产生与它的作用；胰腺组织的坏死不能有效地得到控制；抗菌治疗能否预防继发性感染的发生也存在争议。 按SAP的病程的发展，治疗的重点是：早期复苏，控制胰腺坏死，感染；维护器官功能，治疗并发症；免疫调控与营养支持也应重视。 SAP的免疫调控 早期营养支持：维护肠屏障功能，减少细菌移位细菌易位—添加 精氨酸、谷胺酰胺、n-3脂肪酸 免疫调节剂：胸腺肽、GCSF、免疫球蛋白 严格控制血糖水平：110mg/dl 体外治疗（ET） SAP的免疫调控 肠道功能的重新认识： 应激状态下，肠是一中心器官 胃肠道是MODS的发动机 保护肠粘膜屏障功能是危重病人治疗的重要措施之一 SAP的免疫调控 肠内营养的优点： 改善门静脉系统循环 有利于恢复肠功能 有利于维护肠屏障功能 有利于免疫功能调控 有利于改善肝胆功能 有利于蛋白合成 有利于肠组织的恢复 SAP的免疫调控 危重病人应用EN有较低的感染并发症—极力推荐应用EN 早期EN较延迟营养支持有更好的效果—推荐早期EN 推荐肠道内应用谷胺酰胺 N-3脂肪酸—抗炎作用 SAP的免疫调控 胸腺肽a1抑制早期炎症，特别在有霉菌、巨细胞病毒感染时有较好的效果 粒细胞集落刺激因子激活粒细胞激活粒细胞、抵抗侵入的细菌 高血糖是一强致炎介质，胰岛素有抑炎作用 体外治疗，控制症状、调控炎症介质、吸附内毒素 SAP的连续性血液净化治疗 连续性血液净化（CBP） 全身性炎症反应在SAP中起到重要作用，阻断炎症反应可降低疾病的严重程度。 CBP作用：清除SIRS/Sepsis患者炎症介质以减轻炎症反应，清除胰源性毒素，纠正体内酸碱紊乱，改善单核细胞抗原呈提能力，重建机体免疫系统内环境稳态，超滤减轻组织间隙水肿，发挥腹腔减压作用。 SAP的连续性血液净化治疗 指征：南京建议出现下列情况之一可行CBP 持续高热（体温39°C，超过6h），常规治疗无效； 胰性脑病； 合并MODS； 合并少尿【尿量0.5ml/(kgoh)，持续2h】或急性肾功能衰竭； 明显水肿或液体正平衡（20ml/kg，持续24h以上）； 合并电解质紊乱； APACHE II 评分大于等于12分。 CBP持续时间：无定论。南京提出至少持续72h。 SAP的腹腔高压与腹腔开放治疗 腹内压（IAP）：正常值接近大气压，一般定义正常值5~7mmHg 腹腔内压增加（IAH）：持续或反复测量IAP≥12mmHg。诊断