剖宫产瘢痕妊娠的内镜诊疗.pdfVIP

剖宫产瘢痕妊娠的内镜诊疗 段华 首都医科大学附属北京妇产医院 妇科微创中心 剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP) 是一种特殊类型的异位妊娠，是剖 宫产术的远期并发症，指受孕卵种植于子宫下段剖宫产瘢痕处的子宫组织中。近年来，随着 我国剖宫产率的持续上升，文献中有关CSP 诊治的报道逐渐增多，其在剖宫产术后异位妊娠 [1] 中发生率约为6.1%，已超过宫颈妊娠 。CSP 对女性危害大，后果严重，由于受孕卵着床于 没有收缩功能的纤维结缔组织中，一旦CSP 流产或浸润穿透肌层，开放的血窦不易闭合，会 导致大出血、子宫破裂等风险，甚至危及患者生命。因此，提高临床医生对CSP 的认识，及 时采取积极有效的治疗措施至关重要。近年来，以宫、腹腔镜为代表的内镜技术以其微创伤、 直观、诊治一体的优势，在CSP 的诊疗中发挥着重要作用。 一、内镜在CSP 诊断中的作用 由于CSP 缺乏特异性临床表现，既往诊断主要依赖于病史、影像学检查、血 β-HCG 等 的综合判断，存在一定的漏诊、误诊可能。而宫、腹腔镜技术则可帮助我们直接观察 CSP 形态，判断分型并进一步指导手术方案的选择。 [2] 参照Vial 的分型标准 ，根据受精卵种植的深度与妊娠囊生长的方向可将CSP 分为两 型：Ⅰ型CSP 指受精卵种植于剖宫产瘢痕处，整体向子宫腔方向生长，在宫腔镜下能够清晰 观察妊娠囊的位置、大小及血管分布情况；Ⅱ型CSP 是受精卵完全种植于剖宫产瘢痕缺损处， 向膀胱及腹腔方向生长，在腹腔镜下可直视子宫下段的形态学改变，根据受孕时间的长短可 以观察到范围不等的局部隆起、菲薄的宫颈组织及其下方的妊娠囊。 二、内镜在CSP 治疗中的应用 CSP 内镜手术方式取决于CSP 的具体分型，手术以切除孕囊组织、保护生育功能及减少 子宫损伤为目标。 1.宫腔镜手术 在选择宫腔镜手术之前，应充分考虑孕囊大小、血流分布、妊娠组织向子宫肌层的浸润 深度以及妊娠部位子宫浆肌层的连续性与厚度，同时还要结合血清 β-HCG 水平与患者的生 [3-5] 命体征进行全面评估。CSP 宫腔镜手术的适应证 包括：①Ⅰ型CSP；②Ⅱ型CSP 妊娠组织 浸润子宫肌层表浅；③孕囊直径较小(3cm)、周围血流不丰富；④血 β-HCG 值较低；⑤患 者生命体征平稳。而以下情况：①妊娠组织深肌层浸润的Ⅱ型CSP；②子宫下段瘢痕部位缺 损80%的Ⅰ型CSP；③孕囊较大，血流丰富；④已经发生CSP 破裂、大出血，出现休克征象； ⑤血 β-HCG 持续升高；⑥合并其他宫腔镜手术禁忌。这些则应视为CSP 宫腔镜手术的禁忌 证。 宫腔镜直视下切除孕囊与妊娠组织是目前CSP 手术治疗中最微创的途径。宫腔镜手术的 [3-4] 优势主要体现在 ：①在宫腔镜直视下，通过环状电极分离并切除妊娠囊或陈旧机化的胚 胎组织，可保证手术的有效性，同时可避免盲目刮宫引起的组织损伤、大出血以及子宫穿孔 等风险，亦可降低对孕卵周围内膜的损伤，降低术后宫腔粘连的发生；②利用宫腔镜的直视、 放大效应，进行 “点对点”止血，可减少术中、术后创面出血；③术中同时处理瘢痕处的微 管道，并修整潜在的切口憩室，可预防术后月经淋漓不尽，降低CSP 的复发风险。 手术局限：由于宫腔镜手术操作空间狭小，作用电极在切割、电凝时不可避免会产生电 热效应，加之施术者对子宫下段解剖结构的认识与宫腔镜手术操作的熟练程度参差不齐，医 源性子宫穿孔的风险依然存在。因此，我们提倡在B 超监护下进行宫腔镜手术，以降低手术 并发症的风险。 [6] 手术疗效：2005 年宫腔镜手术首次被应用于CSP 治疗 ，经过近10 年的尝试，越来越 多的研究证实宫腔镜治疗CSP 安全、可靠，在严格把握适应证的情况下，其有效率高达95%～ 100%[1,4,7]。与传统开腹手术相比，宫腔镜手术时间短(平均 35～51.4min)、术中出血少(平 均48.1～140ml)，术后血 β-HCG 下降快(平均20