执业医师实践技能病史.pdfVIP

病史 （一）发热 1.程度、热型、有无寒战 （二）皮肤黏膜出血 1.皮肤紫癜：起病缓急，具体颜色及变化、数量、大小、是否高出皮面、有无瘙痒。其他部 位有无类似情况。 2.皮肤出血点和瘀斑：具体颜色及其变化、部位、数量、有无瘙痒、瘀斑大小，是否高出皮 面。 （三）疼痛 头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛。 1.头痛：发病急缓、具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，加重或缓解因素。 2.胸痛：发病急缓、具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，加重或缓解因素 （与活 动、体位及呼吸的关系）。 3.腹痛：具体部位、性质、程度、腹痛的时间与进食、活动、体位的关系、有无放射及转移， 加重或缓解因素。 4.关节痛：部位、程度、出现时间、皮温、有无红肿、变形。起病缓急，加重或缓解因素。 有无功能障碍。 5.腰背痛：发病急缓、具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，加重或缓解因素 （与 活动、体位的关系）。 （四）咳嗽与咳痰 1.咳嗽：性质、音色、程度、发生的时间和规律、加重和缓解因素。 2.咳痰：痰的性质和量、有无异味、有无季节性，加重和缓解因素。 1 （五）咯血 1.咯血：发作频率、性状和量、加重和缓解因素， （是否与月经有关，是否与季节有关） 2.痰中带血：性质和量、咯血的急缓、性状、颜色。 （六）呼吸困难 呼吸困难 （喘息、气短、哮喘）：程度、持续时间 （阵发性或持续性）、呼气性还是吸气性、 发作频率、有无季节性、有无夜间发作、有无喘鸣，加重或缓解因素。与体位（平躺、坐着）、 与活动的关系 （七）心悸 1.发作频率、发作时间与持续时间、是否突发突止、发作时的脉率和节律，加重和缓解因素 （八）水肿 1.首先出现的部位、时间、程度、是否对称性、是否凹陷性、其他部位有无水肿。加重或缓 解的因素 （与体位或缓解因素） （九）恶心与呕吐 1.呕吐：是否为喷射性、呕吐时间与进食的关系、呕吐物的性质 （有无呕血、呕血量、有无 宿食）、呕吐后腹痛能否缓解、呕吐的频率、有无胆汁 2 （十）呕血与便血 1.呕血：颜色 （鲜红色、暗红色、咖啡色）、次数、量，是否混食物 2.便血：量，间歇性或持续性、有无粘液或脓液，血与粪便是否相混 3.黑便：次数、性状、量。 4.脓血便：次数、量、颜色，有无特殊气味、脓血是否与粪便相混，有无肛门疼痛及肛周肿 物，有无里急后重。发作频度及持续时间 （十一）腹泻与便秘 1.腹泻：频率、粪便量、性状，有无便血及脓血、脓液，有无里急后重 2.便秘：多久排便一次、量、性状，有无费力感、间断或持续时间、肛周情况 （十二）黄疸 黄疸：黄染的部位、开始的部位、程度、颜色，进展情况。大小便颜色 （十三）消瘦 消瘦：体重减轻的程度和速度 （十四）无尿、少尿与多尿 1.排尿情况：是否排尿困难、排尿频度、具体尿量、尿色、有无血尿和泡沫尿、脓尿，有无 尿急尿频尿痛，有无下腹憋胀感。 （十五）尿频、尿急与尿痛 1.尿频：排尿频率、每次排尿量、夜尿次数 2.尿急：程度、有无尿失禁 3.尿痛：部位、性质、程度、出现时间 3 （十六）血尿 血尿：发现的时间、具体尿色和量、有无凝血块、是否为全程血尿、间歇性或持续性、与腰 痛的关系。 （十七）抽搐与惊厥 1.惊厥：发作时间、持续时间，惊厥前的体温，发作表现 （发作时有无意识障碍、大小便失 禁、发绀） 2.癫痫发作：有无前驱症状 （如特殊感觉的出现等），有无意识障碍、外伤、大小便失禁， 发作时刻，发作持续时间、对环境的反应 3.抽搐：抽搐后的表现，有无意识障碍、肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛等。 （十八）眩晕 头晕：发作时间、频率、性质及持续时间，加重和缓解因素 （十九）意识障碍 意识障碍 （神志不清）：发生急缓，发生的经过，持续时间，进展情况 4