抗凝药物在血液透析中的应用进展--程晖.ppt

抗凝药物在血液净化治疗中的应用进展 武汉大学人民医院肾内科 程 晖 抗凝药物在血液透析中的应用 凝血机制 肝素抗凝 低分子量肝素抗凝 枸橼酸钠抗凝 阿加曲班 甲磺酸奈莫司他 体外循环促进凝血的因素 低血容量 高血细胞比容 高超滤率 透析中血液或血液制品的输注 透析中脂肪制剂的输注 透析管路复用 使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡） 理想的抗凝剂的特点 用量小，药物作用时间短，且局限于滤器内 不影响血滤器膜的生物相容性 抗血栓作用强 出血危险小 监测简便易行，适合床边使用 长期使用无全身副反应 可有相应的拮抗药 肝 素 肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖混合物 与内皮细胞、巨噬细胞和血浆蛋白相结合 （血小板因子4和von Willebrand 因子） 肝素的结构 平均分子量为 12,000 道尔顿 由40 -45个糖基单位组成 肝素的抗凝机制 与AT-III结合后大大加强了AT-III抑制凝血因子的作用 肝素是通过凝血过程的多个环节而发挥作用 肝素抗凝机制 肝素抗凝技术的监测 肝素抗凝法 常规肝素抗凝法 滤器管路肝素化：透析前用肝素盐水（2500IU/L）循环15～30分钟 透析开始首剂肝素2000～3000IU（16～24mg)或0.3～0.5mg/kg维持持续泵入肝素500～2000IU/h（4～16mg/h) 监测APTT、ACT延长基础值的80％ 透析结束前30～60min停止输入 肝素抗凝法 小剂量肝素法 心包炎或低出血危险 首剂500~1000u，维持剂量100~200u/h APTT、ACT延长不超过基础值的40% 肝素抗凝法 体外肝素化法 围手术期、轻度出血、心包炎 透析器前输入肝素，剂量5~ 50u/kg/h 透析器后输入鱼精蛋白拮抗(0.75~1.5) 体外循环凝血时间延长30min， APTT、延长50~80% 体内凝血时间：不延长 肝素抗凝法 优点 抗凝确切 操作简便 鱼精蛋白可拮抗(0.75~1.5:1) 半衰期30~60min 便宜 缺点 抗凝作用强，过量容易导致出血加重 需严密监测凝血指标 肝素相关性血小板减少症 骨质疏松 影响脂肪代谢 肝素诱导的血小板减少（Heparin-Induced Thrombocytopenia，HIT） I型 发生在使用肝素1~3 d 血小板计数轻度下降 与免疫无关,无需特殊处理,继续用药血小板计数回升 较少发生血栓性栓塞 II型 肝素治疗后的7~14天发生不明原因的血小板减少症 为免疫介导型 可发生血栓性栓塞 低分子肝素抗凝法 ERA-EDTA（欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协会） 指南明确指出: “LMWH安全性良好、疗效可靠、使用方便，LMWH比普通肝素更适宜血透” LMWH的抗凝机制 20％-30％药理作用通过抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)介导抗Ⅹa活性,对Ⅱa因子的抑制减弱甚至消失 70％-80％的药理作用为非AT-Ⅲ的介导作用，如调节血管内皮细胞、释放TFPI和t-PA等 LMWH的抗凝机制 LMWH药代动力学和药理作用 平均4000—8000道尔顿为标准制备 每一种LMWH之间都存在分子量及结构的差异 每一种LMWH都具有其个体特征以及剂量、时间依赖性的抗血栓、抗凝作用和出血的副作用 药代动力学和药理作用 与血浆蛋白，清除慢，属于非剂量依赖性清除 半衰期长，一次给药基本可满足透析要求 抗栓作用明显强于抗凝作用，一般抗Xa与抗Ⅱa的比例为2-4:1；故出血的危险性减小 LMWH具有明显的抗血栓作用 与AT-Ⅲ结合后只抑制Ⅹa因子 与Ⅹa因子前凝血酶原复合物的磷脂结合后，对Ⅹa因子的抑制增强 LMWH能引起血管内皮细胞释放TFPI、t-PA LMWH的抗凝作用减弱 LMWH的分于量小，与AT-Ⅲ结合后不能对Ⅱa因子起到抑制作用 与肝素辅因子Ⅱ(HCⅡ)结合少，以致抑制Ⅱa因子的作用减弱 不抑制胶原和维勒布兰德氏因子(vWF)诱导的血小板聚集 对血管渗透性的影响小 LWMH对鱼精蛋白的中和指数 抗凝目标及实验室监测 无出血倾向的患者，一般要求血浆抗Ⅹa活性水平大于0.4U／ml 有出血倾向的患者，一般控制血浆抗Ⅹa活性水平在0.2U～0.4U／ml 多数情况下以患者体重为标准给药 给药方法 一次给予即在血液透析开始前由动脉端或静脉端一次性注射LMWH需要量 分次给予是在透析开始前由动脉端或静脉端给予一个首次量，再静脉连续输注所需的维持量 有出血倾向的患者最好分次给药，以保持抗Ⅹa活性和APTT的稳定 各个厂家及学者推荐的血液透析给药方案 低分子量肝素在急性肾衰竭诱导性血液透析中的应用 低分子量肝素在急性肾衰